Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0000358 - SITI ZULAIKAH, A.MD. KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00003580821P000019

Nomor Rekam Medis : 336-11-2021 Tanggal Lahir : 21/04/1989

Nomor Kartu Peserta : 0002615467498 Umur : 32 tahun 3 bulan 17 hari
NIK : 3517046104890004 Tanggal Pelayanan : 08/08/2021
Nama : CITRA SELVIA RANIRI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : menganto
Nomor HP : 082245613330

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Kenceng- kenceng

Anamnesa: Ibu
mengatakan
kenceng-kenceng sejak

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 87.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 57.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 23.73 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
Vit A, vit c , fe , pamol, pelancar asi
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
handscoon, masker, Kassa , spuit , benang tali pust, alcohol swab,
popok bersalin, underpet ,
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 08/08/2021 )-Tgl Pulang( 08/08/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : SITI ZULAIKAH, A.Md. Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SITI ZULAIKAH, A.Md. Keb

08/08/2021 17:34:34