Mengetahui :
Kepala Desa ……………………
…………………………
KEDU
PENDIDI DAPAT KE
ALAMAT DUKAN
KAN PEKERJ MEM WARGA NOMOR
LENG DLM NIK KET
TERAKH AAN BACA NEGARA KK
KAP KELU
IR HURUF AN
ARGA
8 9 10 11 12 13 14 15 16
………………..,………… 2017
Sekretaris Desa ………………………
……………………………