DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan RUANG : Poli Umum

TANGGAL 4/8/2021 11/8/2021 19/8/2021 25/8/2021

NO INDIKATOR TINDAKAN
NAMA Bibi Oca Bibi Yana
B/C
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir Y Y Y Y
Sabun cair Y Y Y Y
Petugas tampak mencuci dan mengeringkan tangan Y Y Y Y
Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien Y Y Y Y
2. ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih Y Y Y Y
Sarung tangan steril Y Y Y Y
Masker Y Y Y Y
Pelindung wajah T T T Y
Tutup kepala Y Y Y Y
3 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis Y Y Y T
Tidak ada sampah terkontaminasi Y Y Y T
Incenarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik. Y Y Y Y
Total Pencapaian 93% 93% 93% 77.6%
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan RUANG : Poli KIA/MTBS

TANGGAL 4/8/2021 11/8/2021 19/8/2021 25/8/2021

NO INDIKATOR TINDAKAN
NAMA Ensi Ensi Ensi Ensi
B/C
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir Y Y Y Y
Sabun cair Y Y Y Y
Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan Y Y Y Y
Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien Y Y Y Y
2. ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih Y Y Y Y
Sarung tangan steril Y Y Y Y
Masker Y Y Y Y
Pelindung wajah Y Y Y Y
Tutup kepala Y Y Y Y
3 PENGOLAHAN ALAT Wadah tahan tusukan Y Y Y Y
TAJAM Isi wadah kurang dari ¾ penuh Y Y Y Y
Tidak ada bagian tajam yang keluar Y Y Y Y
Jarum tidak disarungkan Y Y Y Y
Penyarungan satu tangan Y Y Y Y
4 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis Y Y Y Y
Tidak ada sampah terkontaminasi Y Y Y Y
Incenarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik. Y Y Y Y
Total Pencapaian 100% 100% 100% 100%
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan RUANG : Poli KB

TANGGAL 4/8/2021 11/8/2021 19/8/2021 25/8/2021

NO INDIKATOR TINDAKAN
NAMA Ebi Ebi Ebi Ebi
B/C
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir Y Y Y Y
Sabun cair Y Y Y Y
Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan Y Y Y Y
Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien Y Y Y Y
2. ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih Y Y Y Y
Sarung tangan steril Y Y Y Y
Masker Y Y Y Y
Pelindung wajah Y Y Y Y
Tutup kepala Y Y Y Y
3. DEKONTAMINASI Larutan klorin Y Y Y Y
ALAT Wadah plastic Y Y Y Y
Alat direndam dalam klorin 15 menit Y Y Y Y
Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih Y Y Y Y
4 PENGOLAHAN ALAT Wadah tahan tusukan Y Y Y Y
TAJAM Isi wadah kurang dari ¾ penuh Y Y Y Y
Tidak ada bagian tajam yang keluar Y Y Y Y
Jarum tidak disarungkan Y Y Y Y
Penyarungan satu tangan Y Y Y Y
5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis T T Y T
Tidak ada sampah terkontaminasi T T Y T
Incenarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik. Y Y Y Y
Total Pencapaian 86.6% 86.6% 100% 86.6%
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan RUANG : Poli Gigi

TANGGAL 4/8/2021 11/8/2021 19/8/2021 25/8/2021

NO INDIKATOR TINDAKAN
NAMA Leni Elis Nar Elis
B/C
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir Y Y Y Y
Sabun cair Y Y Y Y
Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan Y Y Y Y
Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien Y Y Y Y
2. ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih Y Y Y Y
Sarung tangan steril Y Y Y Y
Masker Y Y Y Y
Pelindung wajah Y Y Y Y
Tutup kepala Y Y Y Y
3. DEKONTAMINASI Larutan klorin Y Y Y Y
ALAT Wadah plastic Y Y Y Y
Alat direndam dalam klorin 15 menit Y Y Y Y
Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih Y Y Y Y
4 PENGOLAHAN ALAT Wadah tahan tusukan Y Y Y Y
TAJAM Isi wadah kurang dari ¾ penuh Y Y Y Y
Tidak ada bagian tajam yang keluar Y Y Y Y
Jarum tidak disarungkan Y Y Y Y
Penyarungan satu tangan Y Y Y Y
5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis T T T T
Tidak ada sampah terkontaminasi T T T T
Incenarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik. Y Y Y Y
Total Pencapaian 86.6% 86.6% 86.6% 86.6%

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan RUANG : Ruang Bersalin

TANGGAL 4/8/2021 11/8/2021 19/8/2021 25/8/2021

NO INDIKATOR TINDAKAN
NAMA Uswa Inde Uswa Yanti
B/C
1 CUCI TANGAN o Air bersih mengalir Y Y Y Y
o Sabun cair Y Y Y Y
o Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan Y Y Y Y
o Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien Y Y Y Y
2. ALAT PELINDUNG o Sarung tangan bersih Y Y Y Y
o Sarung tangan steril Y Y Y Y
o Masker Y Y Y Y
o Gaun/schort Y Y Y Y
o Pelindung wajah Y Y Y Y
o Pelindung kaki Y Y Y Y
o Tutup kepala Y Y Y Y
3. DEKONTAMINASI o Larutan klorin Y Y Y Y
ALAT o Wadah plastic Y Y Y Y
o Alat direndam dalam klorin 15 menit Y Y Y Y
o Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih Y Y Y Y
4 PENGOLAHAN ALAT o Wadah tahan tusukan Y Y Y Y
TAJAM o Isi wadah kurang dari ¾ penuh Y Y Y Y
o Tidak ada bagian tajam yang keluar Y Y Y Y
o Jarum tidak disarungkan Y Y Y Y
o Penyarungan satu tangan Y Y Y Y
5 LIMBAH o Sampah dipisahkan sesuai jenis T Y T Y
o Tidak ada sampah terkontaminasi T Y T Y
o Incenarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik. Y Y Y Y
Total Pencapaian 86.6% 100% 86.6% 100%

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan RUANG : UGD
TANGGAL 4/8/2021 11/8/2021 19/8/2021 25/8/2021
NO INDIKATOR TINDAKAN
NAMA Yuni Ani Yuni Eva
B/C
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir Y Y Y Y
Sabun cair Y Y Y Y
Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan Y Y Y Y
Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien Y Y Y Y
2. ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih Y Y Y Y
Sarung tangan steril Y Y Y Y
Masker Y Y Y Y
Gaun/schort Y Y Y Y
Pelindung wajah T T T T
Pelindung kaki Y Y Y Y
Tutup kepala Y Y Y Y
3. DEKONTAMINASI Larutan klorin Y Y Y Y
ALAT Wadah plastik Y Y Y Y
Alat direndam dalam klorin 15 menit Y Y Y Y
Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih Y Y Y Y
4 PENGOLAHAN ALAT Wadah tahan tusukan Y Y Y Y
TAJAM Isi wadah kurang dari ¾ penuh Y Y Y Y
Tidak ada bagian tajam yang keluar Y Y Y Y
Jarum tidak disarungkan Y Y Y Y
Penyarungan satu tangan Y Y Y Y
5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis T Y T Y
Tidak ada sampah terkontaminasi T Y T Y
Incenarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik. Y Y Y Y
Total Pencapaian 83.8% 97.1 % 83.8% 97.1 %

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan RUANG : Rawat Inap

TANGGAL 4/8/2021 11/8/2021 19/8/2021 25/8/2021

NO INDIKATOR TINDAKAN
NAMA Yuni Ani Yuni Eva
B/C
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir Y Y Y Y
Sabun cair Y Y Y Y
Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan Y Y Y Y
Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien Y Y Y Y
2. ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih Y Y Y Y
Sarung tangan steril Y Y Y Y
Masker Y Y Y Y
Pelindung wajah T T T T
Pelindung kaki Y Y Y Y
Tutup kepala Y Y Y Y
3. DEKONTAMINASI Larutan klorin Y Y Y Y
ALAT Wadah plastik Y Y Y Y
Alat direndam dalam klorin 15 menit Y Y Y Y
Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih Y Y Y Y
4 PENGOLAHAN ALAT Wadah tahan tusukan Y Y Y Y
TAJAM Isi wadah kurang dari ¾ penuh Y Y Y Y
Tidak ada bagian tajam yang keluar Y Y Y Y
Jarum tidak disarungkan Y Y Y Y
Penyarungan satu tangan Y Y Y Y
5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis T Y T Y
Tidak ada sampah terkontaminasi T Y T Y
Incenarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik. Y Y Y Y
Total Pencapaian 83.3 % 96.6 % 83.3 % 96.6 %

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan RUANG : Laboratoriun

 TANGGAL 4/8/2021 11/8/2021 19/8/2021 25/8/2021
NO INDIKATOR TINDAKAN
NAMA Aisyah Dis Sidik Dian
B/C
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir Y Y Y Y
Sabun cair Y Y Y Y
Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan Y Y Y Y
Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien Y Y Y Y
2. ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih Y Y Y Y
Sarung tangan steril Y Y Y Y
Masker Y Y Y Y
Gaun/schort Y Y Y Y
Pelindung wajah Y Y Y Y
Pelindung kaki Y Y Y Y
Tutup kepala Y Y Y Y
3 PENGOLAHAN ALAT Wadah tahan tusukan Y Y Y Y
TAJAM Isi wadah kurang dari ¾ penuh Y Y Y Y
Tidak ada bagian tajam yang keluar Y Y Y Y
Jarum tidak disarungkan Y Y Y Y
Penyarungan satu tangan Y Y Y Y
4 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis Y Y Y Y
Tidak ada sampah terkontaminasi Y Y Y Y
Incenarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik. Y Y Y Y
Total Pencapaian 100% 100% 100% 100%

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan RUANG : Imunisasi

TANGGAL 4/8/2021 11/8/2021 19/8/2021 25/8/2021

NO INDIKATOR TINDAKAN
NAMA Sius Sius Sius Sius
 B/C
1. ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih Y Y Y Y
Masker Y Y Y Y
Pelindung kaki Y Y Y Y
2 PENGOLAHAN ALAT Wadah tahan tusukan Y Y Y Y
TAJAM Isi wadah kurang dari ¾ penuh Y T Y Y
Tidak ada bagian tajam yang keluar Y T Y Y
Jarum tidak disarungkan T Y Y T
3 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis Y Y Y Y
Tidak ada sampah terkontaminasi Y Y Y Y
Incenarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik. Y Y Y Y
Total Pencapaian 91.7% 83.3% 100% 91.7%

TOTAL CAPAIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA PUSKESMAS : Waiwadan

BULAN : Mei

NO RUANGAN CAPAIAN TOTAL CAPAIAN

 1 Poli Umum 89.2 % Capaian 831.1
2 Poli KIA/MTBS 100 % x 100% = = 92.3 %
3 Poli KB 89.9 % Total Ruangan 9
4 Poli Gigi 86.6 %
5 Ruang Bersalin 93.3 %
6 UGD 90.5 %
7 Rawat Inap 89.9 %
8 Laboratorium 100 %
9 Imunisasi 91.7 %

Catatan Tambahan :
1. Keterangan Total Capaian :
Baik : 80 – 100% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
Cukup : 60 – 79% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
Kurang : 40 – 59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
2. Keterangan dalam daftar tilik:
Y (Ya) : Petugas melaksanakan sesuai daftar tilik
T (Tidak) : Petugas tidak melaksanakan sesuai daftar tilik

Kesimpulan : Capaian PI pada bulan Agustus terkait kepatuhan petugas mengikuti prosedur adalah baik yaitu sebesar 92.3%