PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln.Raya Tambakboyo No.258 Telp ( 0356 ) 411080

JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL PERIODE JUNI 2016

UNIT/PROGRAM YANG DIAUDIT TANGGAL AUDITOR

NO
UKP

1 13 Juni 2016
Unit Loket dr.Benny,Peni I
2 13 Juni 2016
Unit Gawat Darurat Darwati,Sismiati
3 14 Juni 2016
Unit Farmasi Ikhwan,Heni S
4 14 Juni 2016
Unit Laboratorium Adi E.C,A.Khusnul
5 15 Juni 2016
Unit PONED dr.Bambang PU ,Evy Okta N
6 15 Juni 2016
Unit Rawat Inap dr.Benny,A.Zaenuri

UKM
7 16 Juni 2016
Unit Promkes dr.Benny K,Peni I
8 16 Juni 2016
Unit Kesehatan Lingkungan dr.Bambang PU ,Evy Okta N
9 16 Juni 2016
Unit KIA / KB Ikhwan,Heni S
10 17 Juni 2016
Unit Gizi Darwati,Sismiati
18 Juni 2016
11 Unit P2P dr.Benny K,A.Khusnul

Mengetahui Tambakboyo,9 Juni 2016

Kepala Puskesmas Tambakboyo Ketua Tim Audit Internal

dr.H.Bambang Priyo Utomo Ikhwan

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln.Raya Tambakboyo No.258 Telp ( 0356 ) 411080

JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL PERIODE SEPTEMBER 2016

UNIT/PROGRAM YANG DIAUDIT TANGGAL AUDITOR

NO
ADMEN

1 PTP 5 September 2016 Ikhwan,Sismiati

2 Kepegawaian 5 September 2016 Peni I,Heni S

3 Mini Lokakarya 5 September 2016 Sismiati,Adi E.C

4 Keuangan 6 September 2016 dr.Bambang PU,Darwati

5 Ambulance 6 September 2016 dr.Benny K,A.Khusnul M

Mengetahui Tambakboyo,3 September 2016

Kepala Puskesmas Tambakboyo Ketua Tim Audit Internal

dr.H.Bambang Priyo Utomo Ikhwan

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln.Raya Tambakboyo No.258 Telp ( 0356 ) 411080

JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL PERIODE JUNI 2017

NO UNIT/PROGRAM YANG DIAUDIT TANGGAL AUDITOR

1 POLI UMUM 12 Juni 2017 Ikhwan

2 POLI GIGI 12 Juni 2017 Sismiati

3 KLINIK SANITASI 12 Juni 2017 Darwati

4 KLINIK GIZI 13 Juni 2017 Adi Eko Cahyadi

5 POLI KIA 13 Juni 2017 Peni Ismiyanti

6 MTBS 14 Juni 2017 Ahmad Zaenuri

Mengetahui Tambakboyo, 07 Juni 2017

Kepala Puskesmas Tambakboyo Ketua Tim Audit Internal

dr.H.Bambang Priyo Utomo Ikhwan, Amd. Kep

 Audit Internal Akreditasi Unit Gawat Darurat Puskesmas Tanah Kalikedinding

Fakta
Standar/ Ada/ Tidak ada/
Dilakukan Tidak Temuan
No Kriteria Uraian Kegiatan
dilakukan Audit
audit

1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :
Permenkes No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
7231 Pedoman PPGD/BLS/ACLS/ATLS (Triase)
SK penanganan px gawat
7622 darurat
SK Penanggungjawab IRD
SK Pelimpahan tugas dan
kewenangan
Sk penanganan px beresiko
7623 tinggi
Panduan Kewaspadaan
7625 Universal
SK penggunaan dan
7631 pemberian obat / cairan
intravena

b. SDM
Jumlah dokter umum
dengan pelatihan PPGD
untuk
dokter/GELS/ATLS/ACLS
minimal 1 orang(rawat jalan)

Jumlah perawat koordinator

S1 Kep NERS/D IV/D III
dengan pelatihan minimal 1
orang
Jumlah perawat terampil D III
Keperawatan dengan SIP
masih berlaku dan STR serta
SIK mengikuti pelatihan
PPGD/BTLS/BCLS minimal 3
orang

c. Bangunan
Luas ruangan minimal 20 m2
 Kebersihan ruangan IRD
bersih
Air mengalir/wastafel pada
IRD ada
Kamar mandi(cek
Permenkes no 75)
Kondisi bangunan baik
Ventilasi ruangan minimal
20% luas lantai
Sarana pengolahan limbah
padat 80% ada berfungsi
baik
Sarana pengolahan limbah
cair 80% ada berfungsi baik

Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Set pemeriksaan umum
minimal 1 set berfungsi baik

THT set minimal 1 set berfungsi baik

Immobilization set minimal 1
berfungsi baik
Oksigen set minimal 1
berfungsi baik
Resusitator dewasa dan
infant minimal 1 berfungsi
baik
Obat emergensi 7-13 obat
(dirinci)
Minor surgery set minimal 1
berfungsi baik
APD set minimal 1 set
berfungsi baik
Oksigen concentrator minimal 1 set berfungsi baik
Sterilisator minimal 1 set
berfungsi baik
Tempat sampah medis, non
medis ada dan dipisah

Alat Suction

2 PROSES/PDCA
a SOP
7231 Triase
7234 Rujukan pasien emergensi
Prosedur merujuk
 7622 Penanganan pasien gawat
darurat (IMA,asma attack,
fraktur, vulnus
appertum,resusitasi,
pemakaian oksigen,
pemeriksaan vital
sign,pemeriksaan tingkat
kesadaran, pembersihan
luka, penjahitan luka,
menyuntik, pemasangan
infus, pemasangan kateter,
aff kateter, dll)

7623 Penanganan pasien beresiko

tinggi
7625 Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena

Pemakaian ambulan gawat

darurat
Informed consent
Sterilisasi alat
b. Perencanaan/Plan
7232 Menyusun rencana pelatihan
PPGD awam untuk seluruh
petugas puskesmas

Menyusun dan menyepakati

indikator kinerja UGD

c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

Kerangka Acuan Pelatihan
PPGD awam
Rapat mengenai monitoring
pencapaian indikator kinerja
UGD
Kegiatan/Activity
Pemberian nama obat yang
lengkap pada obat
emergency yang tersedia di
UGD
7231 Pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pelaksanaan Rujukan pasien
emergensi
7622 Penanganan pasien gawat
darurat
 7623 Pelaksanaan Penanganan
pasien beresiko tinggi
7625 Pelaksanaan Kewaspadaan
universal
7631 Penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena

Pencatatan dan Pelaporan

Rekam medis
Buku register kunjungan pasien harian UGD
Buku rujukan pasien
Lembar inform consent
Lembar observasi pasien
d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Kelengkapan pemberian
nama obat pada kotak obat
emergensi
7231 Pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pemantauan pelaksanaan
Rujukan pasien emergensi
7622 Pemantauan penanganan
pasien gawat darurat
7623 Pemantauan pelaksanaan
Penanganan pasien beresiko
tinggi
7625 Pemantauan pelaksanaan
Kewaspadaan universal
7631 Pemantauan penggunaan
dan pemberian obat/cairan
intravena
Pemantauan pemenuhan
persyaratan kompetensi
petugas UGD
Pemantauan kelengkapan
informed consent dan rekam
medik dalam waktu tidak
lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas
UGD (respon time)

e Action/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

Tindak lanjut pemenuhan
persyaratan kompetensi
petugas UGD
7231 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
 7234 Tindak lanjut pemantauan
pelaksanaan Rujukan pasien
emergensi
7622 Tindak lanjut pemantauan
penanganan pasien gawat
darurat
7623 Tindak lanjut pemantauan
pelaksanaan Penanganan
pasien beresiko tinggi
7625 Tindak lanjut pemantauan
pelaksanaan Kewaspadaan
universal
7631 Tindak lanjut pemantauan
penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena

Pemantauan pemenuhan
persyaratan kompetensi
petugas UGD
Pemantauan kelengkapan
informed consent dan rekam
medik dalam waktu tidak
lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas
UGD (respon time)

Capaian indikator mutu UGD

OUTPUT
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................) (.................)
nah Kalikedinding

Rekomendasi
 AUDIT ADMEN PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Fakta Temuan
No Uraian Kegiatan Audit Rekomendasi
Ada/ Tidak ada/
Dilakukan Tidak
dilakukan

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal
Pelaksanaan :

Auditor Auditee
(.................) (.................)
 AUDIT UNIT PENGOBATAN GIGI
Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
No Uraian Kegiatan Tidak ada/ Temuan
Ada/ Audit
Tidak
Dilakukan
dilakukan
1 INPUT
a. Dasar Hukum/SK:
- UU RI no 29 th 2004
Permenkes 269 th 2014
-
tentang rekam medis
Panduan Kewaspadaan
-
Universal
Standar peralatan klinis di
-
puskesmas

SK Penanggung jawab UPG

-
dan uraian tugas
SK Jenis Pelayanan di UPG
-
SK jam buka pelayanan
UPG
SK pendelegasian
kewenangan bila perlu
b.
Persiapaan pelayanan
-
pasien
- Penggoperasian dental unit
- Penggoperasian kompresor
- Mencuci tangan
- Pembersihan karang gigi
- Periodontitis
- Tumpatan Tetap
- Pulpitis
- Gingivitis
- Rujukan
Penanganan pasien abses
-
gigi
Stomatitis dan ulcus
-
traumatikus
- Injeksi
- Sterilisasi alat medis
- Penggunaan sterilisator
 c.
Jumlah dan Jenis petugas
UPG ( 1 orang dokter
- gigi,dan 1 orang perawat
gigi)
Sertifikat pendidikan
- petugas UPG ( STR, SIK,
SIP)
Sertifikat pelatihan petugas
- UPG yang menunjang
kompetensi
d
Luas Ruangan Minimal 12
-
meter persegi
Kondisi ruangan: tidak
-
bocor, tidak lembab
- Kebersihan ruangan
Kran dan air mengalir
Ventilasi
e Peralatan/ASPAK dan kondisi alat
Standart alat UPG
puskesmas rawat jalan
- (standart Puskesmas th
2013)
- APD
- Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan
-
non Medis
- Bahan habis pakai
- Lemari alat
Kalibrasi/validasi
-
instrumen/alat
Daftar inventaris peralatan
-
gigi
Kalibrasi alat untuk
-
sterilsiasi
2 PROSES/PDCA
a
Workshop peningkatan
- kapasitas pengetahuan tenaga
medis
Pelaksanaan survey
-
kepuasan pelanggan
- Menyusun POA
- Melakukan evaluasi hasil pelayanan
 Do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pencatatan pelaporan
b.
dan rekam implementasi
Pengorganisasian
- Sosialisasi SOP
Sosialisasi pemahaman SK
- dan SOP penyusunan
rencana
layanan medis

- Pengkajian awal klinis

- Pelaksanaan sesuai SOP
Persiapaan pelayanan
-
pasien di poli gigi
- Informed consent
- Mencuci tangan
- Pelaksanaan prosedur sterilisasi dan desifeksi
- Monitoring pasien pre dan post pemberian suntikan anestesi

Pencatatan,pelaporan dan rekam implementasi

Jadwal/Pencatatan kalibrasi
-
alat sterilisasi
- Blangko laporan
- Blangko rujukan
- Blangko informed consent
Pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi dengan unit
- penunjang terkait sesuai
dengan SOP
- Leflet
- Buku register kunjungan pasien harian UPG
- Buku rujukan pasien
- Lembar observasi pasien
- Buku kunjungan ibu hamil
- Rekam Medik
- Kode diagnostik ICD X

c.
Kelengkapan pengisian
-
buku register
Pemantauan secara
- berkala/audit internal
pelaksanaan prosedur
 Pemantauan penggunaan
-
APD
Pemantauan pencatatan
- hasil pelayanan pada rekam
medik
- Pemantauan kalibrasi
Pemantauan mutu external
-
oleh pihak yang kompeten
Identifikasi, analisa, dan
- tindak lanjut risiko
keselamatan

d.
Penggamatan
-
penyimpangan di UPG
Hasil pemantauan berkala
- dan tindak lanjut
pelaksanaan prosedur
Hasil evaluasi pencatatan
dan pelaporan di rekam
- medis termasuk informed
consent dll
- Hasil pemantauan penggunaan APD
Pemantauan kinerja petugas
-
UPG
Kalibrasi, validasi alat oleh
- pihak yang kompeten dan
bukti dokumentasi
Analisa pemenuhan
persyaratan kompetensi
- (dokter gigi dan perawat
gigi)
Pemantauan pelaksanaan
- rujukan pasien emergensi
gigi
Tindak lanjut pemantauan
- pelaksanaan Kewaspadaan
Universal

3 OUTPUT
Capaian indikator mutu UPG
-
- Gafik tindakan
- Grafik kunjungan
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%
Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................) (.................)
Rekomendasi
 Audit Internal Akreditasi KIA/KB Puskesmas Tambakboyo

Fakta
Ada/ Tidak
Standa Dilakuk ada/ Temuan
No r/Kriteri Uraian Kegiatan an Tidak Audit
a audit dilakukan

1 Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :
SK Pelayanan Unit KIA/KB :
7.3.1.1 Penanggung jawab Unit KIA/KB dan uraian tugas
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
7.4.1.1 Pelayanan Unit KIA/KB
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 Pelayanan Rujukan
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Penanganan pasien risti yang dirujuk
Indikator dan standart kinerja klinis
Identifikasi dan penanganan keluhan pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Pendidikan dan penyuluhan pada pasien
SOP Pelayanan Unit KIA/KB:
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
Prosedur pelayanan ANC
Prosedur pelayanan KB
Prosedur pelayanan Imunisasi
Prosedur pelayanan Tindik
Prosedur pelayanan IVA
Prosedur pelayanan Cryo
Prosedur pelayanan MTBS/MTBM
Prosedur pelayanan kontrol nifas
Prosedur pelayanan kunjungan neonatus
Prosedur pelayanan konsultasi kespro
Prosedur pengkajian awal
Prosedur Informed consent
PROSEDUR PPI
Prosedur rujukan
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan
APD
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Pedoman Eksternal:
Permenkes tentang layanan klinis

b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas Unit KIA/KB
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
 Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan
berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan,
kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian
terhadap persyaratan
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi;
c penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen
Luasperalatan,
bangunan perkabelan,dll)
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Daftar Peralatan Unit KIA/KB

Alat kesehatan
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis
dan non Medis

2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi
kepada keselamatan/ keamanaan yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial dan area lain yang
mendpatkan pelayanan( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)

Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
Unit KIA/KB
Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di Unit
KIA/KB sesuai SOP
Pengkajian awal sesuai SOP
Pelaksanaan Informed consent
sesuai SOP
pelaksanaan PPI sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai SOP
Deteksi dini pasien risti sesuai SOP
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan
APD sesuai SOP
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan
sesuai SOP
 Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai
SOP

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Pengisian rekam medis yang sesuai SOP
Pengisian informed consent
Pengisian rujukan
Pengisian register

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan pemeriksaan klinis di poli KIA/KB sesuai
SOP
Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Pemantauan Informed consent
sesuai SOP
Pemantauan PPI sesuai SPO
Pemantauan tindakan
Pembedahan sesuai SPO
Pemantauan pemulangan / tindak
lanjut pelayanan sesuai SPO
Pemantauan pengisian rujukan
sesuai SPO
Pemantauan Penanganan pasien
gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SPO
Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai SPO
Pemantauan Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SPO
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi
petugas sesuai SPO

d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di Unit KIA/KB
sesuai SOP
Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Hasil Pemantauan Informed
consent sesuai SOP
Hasil Pemantauan PPI sesuai SOP
Hasil Pemantauan tindakan
Pembedahan sesuai SOP
Hasil Pemantauan pemulangan
/ tindak lanjut pelayanan sesuai SPO
Hasil Pemantauan pengisian
rujukan sesuai SPO
 Hasil Pemantauan Penanganan
pasien gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil Pemantauan
terhadap penggunaan APD sesuai SPO

Hasil Pemantauan Penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut
risiko keselamatan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur
dan praktek keselamatan/keamanan kerja

Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan

kompetensi petugas sesuai SOP

3 Output:
Capaian indikator mutu Unit KIA/KB
Grafik
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................) (.................)
Rekomendasi
 AUDIT INTERNAL AKREDITASI UNIT PERSALINAN PONED
PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta
Ada/ Tidak ada/ Temuan
NO URAIAN KEGIATAN
Dilakukan Tidak Audit
dilakukan
1 INPUT
A. Dasar Hukum/SK,pedoman internal/Eksternal
SK Puskesmas Poned
SK Tim poned, penanggung jawab dan uraian Tugas
SK Pelimpahan wewenang
SK Ketentuan Jam Buka Pelayanan
SK jenis jenis pelayanan PONED
SK Alur pelayanan PONED
SK Tentang kasus kasus yang harus di Rujuk Rumah sakit
Pedoman pelayanan PONED
Permenkes 75 tahun 2015 tentang ketentuan ruangan Poned
SK Penentuan tarif PONED
MOU Rumah sakit Rujukan PONED
Pedoman Maternal dan Perinatal
SK Tim PPI termasuk penanggung jawab sterilisasi

B. SDM
jumlah dan jenis petugas Poned
sertifikat Pendidikan petugas Poned
Sertifikat pelatihan petugas Poned
jadwal jaga petugas Poned
C. Bangunan dan ruang
luas Bangunan
kondisi Bangunan
Luas Ruangan VK
Luas ruang Nifas
Luas Ruang Bayi
kebersihan Ruangan
Ketersediaan pintu emergensi
ketersediaan jalur evakuasi
ventilasi dan penerangan
kondisi Kamar mandi
kondisi wastafel
kondisi dapur
Luas dapur
kondisi ruang linen
kondisi lantai
 D. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat
BED VK
APD
APAR
INKUBATOR
MEJA RESUSITASI NEONATUS
PARTUS SET
Resusitasi Set
Heacting set
obat obatan emergensi
obat obatan Poned
Tabung oksigen
Suction elektrik
Sterilisator
Ambulan dan UGD set
alat habis Pakai
tempat sampah medis dan non Medis
IPAL dan SPAL
2. PROSES
A. SOP
SOP Alur pelayanan PONED
SOP Pengisian Inform Consent
SOP TRIASE
SOP Pemeriksaan fisik ibu hamil
SOP Pemeriksaan vital sign
SOP pemeriksaan Leopold
SOP pemeriksaan dalam (VT)
SOP Pencatatan observasi pasien dalam partograf
SOP konsul pasien PONED
SOP penanganan persalinan Normal
SOP penanganan Persalinan dengan komplikasi
( HPP, PEB, KPD, Eklampsi, Letak sungsang, ketuban keruh )
SOP Rujukan Ibu
SOP Rujukan neonatus
SOP Ambulan untuk Rujukan
SOP kasus kasus Neonatus
SOP termoregulasi Neonatus
SOP Memandikan Bayi
SOP pemasangan IV line pada Ibu
SOP pemasanan IV line pada Bayi
SOP kasus kasus Emergency
SOP Pemeliharaan alat
SOP Dekontaminasi dan sterilisasi alat
 SOP pembersihan ruangan
SOP Survei kepuasan pasien PONED
SOP Identifikasi hambatan
SOP Pelayanan Terpadu
SOP Pemeriksaan Laborat Pasien PONED
B. PERENCANAAN
Menyusun program keselamatan / keamanan PONED dan PPI
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja PONED
Menyusun
Rapat program
persiapan refresh ilmu dan skill petugas PONED
kegiatan
C. DO program pasien safety dan
PPI, kepanitiaan dan KAK
Workshop mutu,keselamatan pasien dan PPI
Rapat persiapan kegiatan Refresh Ilmu DAN Skill petugas PONED
Activity
pelaksanaan alur pelayanan pasien PONED sesuai SOP
Petugas menggunakan APD yang benar saat menangani pasien
petugas melaksanakan
pemeriksaan fisik dan
observasi pasien sesuai
prosedur
petugas melaksanakan prosedur rujukan dengan benar
pelaksanaan prosedur pengolahan limbah medis
Pencatatan
pencatatan form inform consent pada setiap rekam medik pasien
pencatatan partograf sesuai prosedur
pencatatan jumlah pasien dan jenis pasien setiap bulan
pencatatan jadwal jaga
pencatatan jadwal sterilisasi alat
pencatatan register pasien PONED
D Check/pemantauan / evaluasi dan analisa
pelaksaanaan prosedur pemeriksaan PONED
penggunaan APD
keselamatan kerja dan PPI
prosedur Pengeloaan limbah Medis
kelengkapan pengisian partograf dan status Pasien
kelengkapan obat obatan emergency
kelengkapan inform consent pasien
pencatatan kelengkapan register Pasien
survei kepuasan pelanggan melaui survei kepuasan Pasien
pencatatan identifikasin hambatan
E ACTION / TINDAK LANJUT
Hasil pemantauan Penggunaan APD analisa dan evaluasi
Hasil pemantauan Keselamatan Kerja dan PPI analisa dan evaluasi
 Hasil Pemantauan Prosedur
pengelolaan Limbah Medis,
analisa dan evaluasi

Hasil Pemantauan
Kelengkapan pengisisan
partograf
dan status pasien, analisa dan
evaluasi

Hasil Pemantauan
Kelengkapan Obat obatan
emercency,
analisa dan evaluasi
Hasil Pemantauan Kelengkapan Inform consent analisa dan evaluasi

Hasil Pemantauan Pencatatan

kelengkapan register Pasien,
analisa dan evaluasi
Hasil survei kepuasan Pasien, analisa dan evaluasi
Hasil pemantauan Identifikasi hambatan monitoring dan evaluasi
3 OUTPUT
Capaian indikator mutu Unit Persalina
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................) (.................)
Rekomendasi
n evaluasi
an evaluasi
 AUDIT UNIT GIZI PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta
Ada/ Tidak ada/
No Uraian Kegiatan Temuan Audit Rekomendasi
Dilakukan Tidak
dilakukan
I.INPUT
A.DASAR HUKUM/SK,PEDOMAN INTERNAL/EKSTERNAL
SK SDM yang kompeten
SK jam buka pelayanan
SK alur pelayanan
SK jenis jenis pelayanan

B. SDM
1. Mempunyai sertifikat pelatihan
2. Pendidikan minimal D3 Gizi

C. ALAT /BANGUNAN
Luas bangunan
Kondisi kamar /ruang Gizi
Ventilasi ruangan
Kondisi lantai
Tempat sampah di dalam ruang/kamar
Meja / almari / kursi
Gudang penyimpanan PMT

II. PROSES
SOP Pengukuran Panjang/Tinggi Badan
SOP Pengukuran Berat Badan
SOP Pengukuran Antropometri
SOP Pemeriksaan Bumil KEK
SOP Konseling Gizi

a.PLAN / Perencanaan
1. Menyusun indikator kinerja unit gizi
2. Pencatatan pasien tiap bulan
3. Pencatatan pemberian PMT
4. Pencatatn kasus rujukan Gibur
5.Pencatatan kasus Bumil KEK

b.DO / Pengorganisasian & Pelaksanaan

1.Rapat monitoring pelayanan gizi
2.Evaluasi kasus BGM dan Gibur
3.Evaluasi kasus rujukan Gibur
4.Evaluasi kasus Bumil KEK
 c. CHECK / Pemantauan / Evaluasi dan analisa
Persyaratan petugas kompetensi
Pemantauan Gibur pendampingan
Pemantauan Bumil KEK

d. ACTION / TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Tindak lanjut persyaratan petugas kompetensi
Tindak lanjut Pemantauan Gibur pendampingan
Tindak lanjut Pemantauan kasus rujukan Gibur
Tindak lanjut Pemantauan kasus Bumil KEK

III. OUTPUT
Capaian indikator mutu unit gizi
Hasil pelaporan kasus rujukan Gibur
Hasil Pelaporan Gibur Pendampingan
Grafik data kasus BGM, Gibur dan Bumil KEK
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal
Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................) (.................)
 Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas Tanah Kalikedinding

Fakta
Ada/ Tidak ada/ Temuan
No Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan
Dilakukan Tidak Audit
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :
SK Jenis Pelayanan
Lab
8111
SK Ketentuan jam
8112 buka pelayanan lab

SK Penanggung
8113 jawab lab dan uraian
tugas

SK Pemeriksaan
diluar jam kerja pada
puskesmas rawat
inap atau puskesmas
yang menyediakan
8125 pelayanan diluar jam
kerja

SK Pemeriksaan Lab
yang beresiko tinggi (
8126 spesimen, sputum,
darah dll

Waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab
dan waktu
penyampaian
laporan hasil
8131 pemeriksaan lab
untuk pasien lab
yang urgen/cito

Waktu untuk
melaporkan hasil
pemeriksaan yang
8132 urgen/gawat darurat
 SK Jenis reagensia
dan bahan lain yang
8151 harus tersedia

SK Batas bufferstock
8152 untuk melakukan
order

Permenkes tentang
laboratorium
Puskesmas

Evaluasi keakuratan
dan presisi semua
8152 reagensia

SK Permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
8121 pengambilan dan
penyimpanan
spesimen

SK Penetapan nilai
normal dan rentang
nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan
yang dilaksanakan ,
yang digunakan
untuk interpretasi
8161 dan pelaporan hasil
lab

SK Pengendalian
8171 mutu pelayanan
laboratorium

SK Penanganan dan
8184 pembuangan bahan
berbahaya

b. SDM
Jumlah dan Jenis
petugas lab ( minimal
8112 1 orang analis lab)
 Sertifikat pendidikan
8113 petugas lab

Bukti pelatihan
8114 petugas lab ( PMI,
PME)

Telaah kualifikasi
tenaga ( jenis tenaga,
kebutuhan
berdasarkan analiss
beban kerja,
persyaratan,
kesesuaian terhadap
kebutuhan dan
kesesuaian terhadap
persyaratan

c (atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangg
manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

Alat laboratorium
APAR
APD
Pembuangan Limbah

Tempat sampah
Medis dan non Medis

2 PROSES/PDCA
a SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
8122 Permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen

8123 Pemantauan
pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan lab

8125 Pemeriksaan lab

diluar jam kerja
( pada puskesmas
rawat inap/yang
menyediakan
pelayanan diluar jam
kerja ( pasien,
dokter, perawat,
petugas lab)

8126 Pemeriksaan lab

yang beresiko tinggi (
spesimen, sputum
darah dll)

81210 Pengelolaan ,
penyimpanan dan
pendistribusian
reagensia di lab

8141 Pengadaan reagen

yang tidak tersedia

8142 Penetapan nilai

ambang kritis untuk
tiap tes

8171 Pengendalian mutu

lab
Kalibrasi/validasi
instrumen/alat
8172
Mekanisme rujukan
spesimen dan pasien
bila pemeriksaan lab
tidak dilakukan di
Puskesmas

8176
 Penggunaan dan
pemantauan
terhadap
penggunaan APD
8128
Penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya

b. Perencanaan/Plan
Menyusun program
keselamatan/
keamanaan lab
puskesmas yang
mengatur resiko
keselamatan yang
potensial di lab dan
area lain yang
mendpatkan
pelayanan lab
8183 ( bagian dari program
keselamatan di
puskesmas)

c DO /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

8145 Rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan lab

Kegiatan/Activity
Pemberian label yang
lengkap dan akurat
pada reagensia dan
larutan

8123 Pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan lab
sesuai SOP
8124 Penyerahan hasil
pemeriksaan lab
tepat waktu ( oleh
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab/
koordinator layanan
klinis)

8128 Menggunakan APD

dan pelaksanaan
prosedur kesehatan
dan keselamatan
kerja ( petugas lab)

81211 Pelaksanaan
prosedur
pengelolaan limbah
medis ( petugas lab)

8132 Pemantauan waktu

penyampaian hasil
pemeriksaan lab
untuk pasien
urgen/gadar ( pasien,
dokter, perawat,
petugas lab)

8144 Pencatatan hasil lab

kritis dalam rekam
medik pasien

Pengamatan/prosed
ur bila reagen tidak
tersedia

Blangko laporan hasil

pemeriksaan lab:
mencantumkan nilai/
rentang nilai rujukan
 Evaluasi dan revisi
berkala seperlunya
rentang nilai

Kalibrasi/validasi
instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh
pihak yang kompeten
dan bukti
dokumentasi ( yang
masih berlaku)

PME oleh pihak yang

kompeten
Dokumentasi
pelaksanaan PME
dan PMI

Identifikasi, analisa
dan tindak lanjut
risiko keselamatan di
laboratorium

Orientasi staf lab

untuk prosedur dan
praktek
keselamatan/keaman
an kerja

Pemenuhan
persyaratan
kompetensi
analis/petugas lab

d CHECK /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan
pemberian label
pada reagensia dan
larutan
8123 Pemantauan berkala
pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan lab
( oleh Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab/
koordinator layanan
klinis)

8124 Pemantauan
Ketepatan waktu
penyerahan hasil
pemeriksaan lab
( oleh Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab/
koordinator layanan
klinis)

8128 Pemantauan
penggunaan APD dan
pelaksanaan
prosedur kesehatan
dan keselamatan
kerja ( petugas lab)

81211 Pemantauan
kesesuaian prosedur
pengelolaan limbah
medis ( petugas lab)

8132 Pemantauan waktu

penyampaian hasil
pemeriksaan lab
untuk pasien
urgen/gadar ( pasien,
dokter, perawat,
petugas lab)
8144 Pemantauan
pencatatan hasil lab
kritis dalam rekam
medik pasien

Pengamatan
ketersediaan reagen

Pemantauan blangko
laporan hasil
pemeriksaan lab:
mencantumkan nilai/
rentang nilai rujukan

Hasil pemeriksaan
lab luar yang
mencantumkan
rentang nilai

Evaluasi dan revisi

berkala seperlunya
rentang nilai

Kalibrasi/validasi
instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh
pihak yang kompeten
dan bukti
dokumentasi ( yang
masih berlaku)

Pengamatan
penyimpangan di lab
pusk

Pemantauan mutu
External oleh pihak
yang kompeten

Dokumentasi
pelaksanaan PME
dan PMI
 Identifikasi, analisa
dan tindak lanjut
risiko keselamatan di
laboratorium

Orientasi staf lab

untuk prosedur dan
praktek
keselamatan/keaman
an kerja

f ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

8123 Hasil pemantauan
berkala dan tindak
lanjut pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan lab
( oleh Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab/
koordinator layanan
klinis)

8124 Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketepatan waktu
penyerahan hasil
pemeriksaan lab
( oleh Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab/
koordinator layanan
klinis)

8128 Hasil pemantauan

dan tindak lanjut
penggunaan APD dan
pelaksanaan
prosedur kesehatan
dan keselamatan
kerja ( petugas lab)
81211 Hasil pemantauan
dan tindak lanjut
kesesuaian prosedur
pengelolaan limbah
medis ( petugas lab)

8132 Hasil Pemantauan

dan tindak lanjut
pemantauan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
untuk pasien
urgen/gadar ( pasien,
dokter, perawat,
petugas lab)

8144 Pencatatan hasil lab

kritis dalam rekam
medik pasien

8145 Evaluasi hasil

monitoring dan
tindak lanjut hasil lab

Pengamatan/prosed
ur bila reagen tidak
tersedia

Hasil pemeriksaan
lab luar yang
mencantumkan
rentang nilai

Evaluasi dan revisi

berkala seperlunya
rentang nilai

Kalibrasi/validasi
instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh
pihak yang kompeten
dan bukti
dokumentasi ( yang
masih berlaku)
 Metode kolaboratif
untuk
mengembangkan
prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan
pemeriksaan
diagnostik

Bukti dokumen
tindakan perbaikan
bila ada
penyimpangan

PME oleh pihak yang

kompeten
Dokumentasi
pelaksanaan PME
dan PMI

Identifikasi, analisa
dan tindak lanjut
risiko keselamatan di
laboratorium

Orientasi staf lab

untuk prosedur dan
praktek
keselamatan/keaman
an kerja

Analisa pemenuhan
persyaratan
kompetensi
analis/petugas lab

Capaian indikator
mutu unit
laboratorium
OUTPUT
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal
Pelaksanaan :

Auditor Auditee
(.................) (.................)
nding

Rekomendasi
bu-2/label; jalur evakuasi, tangga;
 AUDIT INTERNAL UNIT OBAT
PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING

Fakta
Standar/ Tidak ada/ Temuan
No Uraian Kegiatan Ada/
Kriteria audit Tidak Audit
Dilakukan
dilakukan
1 INPUT
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
Pedoman eksternal
Standar alat kamar obat
puskesmas rawat
- inap/rawat jalan
( Permenkes 75 )

Pedoman penggunaan
psikotropiksa dan
8229 narkotika

Pedoman internal
Daftar Formularium obat
8216 Puskesmas

SK
SK penanggung jawab
8213 pelayanan obat
SK tentang penyediaan
8214 obat yang menjamin
ketersediaan obat
SK tentang pelayanan
8215 obat selama 6 hari dalam
seminggu
SK tentang persyaratan
petugas yang berhak
8221 memberi resep

SK tentang persyaratan
petugas yang berhak
8222 menyediakan obat

SK tentang pelatihan
bagi petugas yang diberi
8223 kewenanangan
menyediakan obat
SK penanggung jawab
8253 tindak lanjut pelaporan
 SK peresepan
8227 psikotropika dan
narkotika
SK penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh
pasien atau keluarga

SK penangganan obat
kadaluarsa/rusak
SK penyediaan obat2
emergensi di unit kerja

b. Berkas SOP
SOP
penilaian,pengendalian,
8211 penyediaan dan
penggunaan obat
SOP prosedur
8212 penyediaan dan
penggunaan obat
SOP tentang penyediaan
obat yang menjamin
8214 ketersediaan obat

SOP ketersediaan obat

terhadap
8217 formularium,hasil
evaluasi dan tindak lanjut

SOP evaluasi
kesesuaian peresepan
8218 dengan formularium,
hasil evaluasi dan tindak
lanjut

SOP peresepan,
8224 pemesanan dan
pengelolaan obat
SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kadaluarsa,
8225 pelaksanaan FIFO dan
FEFO, kartu stok /
kendali

SOP peresepan
8227 psikotropika dan
narkotika
 SOP penggunaan obat
8228 yang dibawa sendiri oleh
pasien / keluarga

SOP pengawasan dan

pengendalian
8229
penggunaan psikotropika
dan narkotika

8231 SOP penyimpanan obat

SOP pemberian obat
8233 kepada pasien dan
pelabelan

8231 SOP penyimpanan obat

sOP pemberian informasi
8234 penggunaan obat

SOP pemberian
informasi tentang efek
8235 samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

SOP tentang petunjuk

8236 penyimpanan obat di
rumah
SOP penanganan obat
8237 kadaluarsa / rusak
SOP pelaporan efek
8241 samping obat
SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD (
8243 Kejadian Tidak
Diharapkan)

SOP tindak lanjut efek

8244 samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
8251 pemberian obat dan KNC
( Kejadian Nyaris
Cidera )

SOP penyediaan obat

emergensi di unit kerja
SOP monitoring
penyediaan obat
emergensi di unit kerja
c. SDM
Jumlah dan Jenis
petugas obat minimal 1
8112 orang (Asisten
Apoteker/DIII Farmasi /
Sarjana Farmasi )

Sertifikat pendidikan
petugas (Asisten
8113 Apoteker/DIII Farmasi /
Sarjana Farmasi )
Sertifikat pelatihan
Pelayanan Kefarmasian
8114 petugas dikamar obat

d. Bangunan dan Ruang

- Kamar Obat
Luas Kamar Obat
- minimal 9 meter persegi

Kondisi ruangan: tidak

bocor, tidak lembab,
- cukup pencahayaan,
cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Gudang Obat
Luas Gudang Obat
- minimal 9 meter persegi

Kondisi ruangan: tidak

bocor, tidak lembab,
cukup pencahayaan,
- cukup ventilasi, ada
pengatur suhu/AC 20-28
C

- Kebersihan ruangan

e. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat

- Peralatan Kamar Obat
- Penggerus Obat
Blender Obat berfungsi
- baik
- Jam / ARI sound timer
- Tempat sampah
- Peralatan Gudang Obat
- Palet
 - Rak Obat
Lemari narkotika, adalah
lemari untuk menyimpan
- obat narkotika

AC befungsi baik
- Mebelair Kamar Obat
- Meja kerja
- Kursi Kerja
- Rak Kerja
- Lemari simpan obat
- Seperangkat Komputer
- Bahan habis pakai
- Plastik Obat
- Kertas Puyer
- ATK
2 PROSES/PDCA
a. Perencanaan / Plan
- Menyusun RKA
Menyusun dan
- menyepakati indikator
mutu unit obat

b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan, Pelaporan dan rekam implementasi

Pengorganisasian
Workshop mutu dan
keselamatan
- pasien,Kerangka
Acuan,dll
Sosialisasi pada tenaga
medis untuk peresepan
- obat sesuai dengan
formularium
Menyusun daftar stok
- obat

Pelaksanaan SOP
.- Membuat label obat
Pemberian label yang
- lengkap dan akurat pada
pemberian obat
Penilaian,pengendalian,p
enyediaan dan
8211 penggunaan obat sesuai
SOP
 Penyediaan dan
8212 penggunaan obat sesuai
SOP
Evaluasi ketersediaan
obat terhadap
8217 formularium,dan hasil
evaluasi dan tindak lanjut
sesuai SOP

Evaluasi kesesuaian
peresepan dengan
8218 formularium,hasil
evaluasi dan tindak lanjut
sesuai SOP

Peresepan,pemesanan,d
8224 an pengelolaan obat
sesuai SOP
Pelaksanaan FIFO dan
8225 FEFO ,kartu stok/kendali.

Peresepan psikotropika
8227 da narkotika sesuai SOP

Penggunaan obat yang

di bawa sendiri oleh
8228 pasien/keluarga sesuai
SOP
Pelaksanaan SOP
8231 Penyimpanan obat
Menata penempatan stok
obat di gudang dan
- kamar obat sesuai
dengan abjad
Pelaksanaan SOP
Pemberian obat kepada
8233 pasien dan pelabelan
sesuai SOP
Pelaksanaan SOP
8234 Pemberian informasi
penggunaan obat
Pelaksanaan SOP
Pemberian informasi
8235 tentang efek samping
obat atau efek yang tidak
di harapkan

Pelaksanaan SOP
8236 Petunjuk penyimpanan
obat di rumah
 Pelaksanaan SOP
8237 Penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
Pelaksanaan SOP
penyimpanan obat
- emergensi di unit kerja
terkait ( UGD, gigi, KB)

Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Daftar obat emergensi di
- UGD, Poli Kesga
Laporan kesalahan
8252 pemberian obat dan KNC

Laporan dan bukti

perbaikan kesalahan
8254 pemberian obat dan KNC

Alur pelayanan di kamar

- obat
Pendokumentasian efek
- saamping obat
Pencatatan pelaporan
- efek samping obat dan
KTD

c. Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian
- label pada obat

kebijakan dan prosedur

yang menjamin
ketersediaan obat-obat
(Kepala
8214
puskesmas,penanggung
jawab farmasi,dan
pelaksana)

Tersedianya daftar
8216 formularium obat di
puskesmas
terdapat ketentuan
8221 petugas yang berhak
memberi resep
 terdapat ketentuan
petugas yang
8222 menyediakan obat
dengan persyaratan yang
jelas

tersedianya kebijakan
dan proses
8224 peresepan,pemesanan,d
an pengelolaan obat.
terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
8225 pemberian obat yang
kadaluwarsa
Bukti pelaksanaan
8226 pengawasan
pemberian obat kepada
pasien disertai dengan
label obat yang
jelas(mencakup
8233 nama,dosis,cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaanya)

tersedianya kebijakan
dan prosedur
8237 penanganan obat yang
kadaluwarsa/rusak.
tersedianya prosedur
8241 pelaporan efek samping

tersedianya kebijakan
dan prosedur untuk
mencatat,memantau, dan
melaporkan, bila terjadi
efek samping
8243 penggunaan obat dan
KTD termasuk kesalahan
pemberian obat.

terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan
8251 melaporkan kesalahan
pemberian obat KNC.
 ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana
obat emergensi di
simpan,dijaga,dan di
8262
lindungi dari kehilangan
atau pencurian.

Monitoring penyediaan
obat emergensi di unit
terkait ( UGD, gigi, KB)
dan di ganti secara tepat
waktu sesuai kebijakan
8263 puskesmas setelah di
gunakan atau bila
kadaluwarsa/rusak

Pemantauan efek
- samping obat dan KTD
Pemantauan stok obat
- yang kadaluarsa
Analisa capaian indikator
- kinerja kamar obat

d. Action: tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan
8226 dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten

dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut kesesuaian
8229 peresepan dengan
formularium
hasil bevaluasi
pemberian obat kepada
pasien disertai dengan
label obat yang jelas
(mencakup
8233 nama,dosis,cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaanya)
 pemberian obat di sertai
dengan informasi
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
8234 yang dapat dimengerti
oleh pasien dan
keluarganya)

Rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
- kamar obat

- Pengamatan prosedur
Tindak lanjut efek
- samping obat dan KTD
Tindak lanjut obat yang
- mendekati kadaluarsa
Hasil monitoring dan
tindak lanjut penyediaan
- obat emergensi di unit
kerja
Kalibrasi/validasi
instrumen/alat ukur tepat
waktu oleh pihak yang
- kompeten dan bukti
dokumentasi ( yang
masih berlaku)

Bukti dokumen tindakan

- perbaikan bila ada
penyimpangan
Identifikasi, analisa dan
tindak lanjut risiko dalam
- pemberian obat di kamar
obat.

3 OUTPUT
- Capaian indikator mutu UO
Grafik Trend Pemeberian
- obat
Grafik Kunjungan kamar
- obat Puskesmas

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :
 Auditor Auditee

(.................) (.................)
Rekomendasi
an rekam implementasi
 JADWAL AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
TAHUN: 2016
NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
1 UKP
a.Loket x
b.Farmasi x
c.UGD x
d.Laboratorium x
e.Rawat Inap x
f.Poned x
g.Poli Umum x
h.Poli Gigi x
i.Klinik Gizi x
j.Klinik Sanitasi x
k.Poli KIA x
l.Poli KB x
2 UKM
a.Promkes x
b.Kesling x
c.KIA / KB x
d.Gizi x
e.P2P x
3 AMBULANCE x
4 ADMEN
a.PTP x
b.Minilok x
c.SP2TP x
d.Keuangan x
e.Kepegawaian x

Mengetahui Tambakboyo, 1 Mei 2016

Kepala Puskesmas Tambakboyo Ketua tim Audit Internal
dr.H.Bambang Priyo Utomo Ikhwan, Amd. Kep.
 SASARAN AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
TAHUN: 2016
NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
1 UKP
a.Loket x
b.Farmasi x
c.UGD x
d.Laboratorium x
e.Rawat Inap x
f.Poned x
g.Poli Umum
h.Poli Gigi
i.Klinik Gizi
j.Klinik Sanitasi
k.Poli KIA
l.Poli KB
2 UKM
a.Promkes x
b.Kesling x
c.KIA / KB x
d.Gizi x
e.P2P x
3 AMBULANCE
4 ADMEN
a.PTP
b.Minilok
c.SP2TP
d.Keuangan
e.Kepegawaian
AGU SEP OKT NOV DES

x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x