Anda di halaman 1dari 2

HARI : TANGGAL : BULAN : TAHUN :

NO NO RM NAMA JK TGL LAHIR ALAMAT PMX


FOTO
BUKU RONTGEN
KLINIS STATUS ASAL JAM JAM KV&MA PETUGAS
PASIEN FOTO HASIL RONTGEN

Anda mungkin juga menyukai