LAMPIRAN III : KEPUTUSAN WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR : 173 TAHUN 2021

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID DALAM PELAKSANAAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Menyatakan bahwa anak saya

Nama : ......................................................................................

Kelas : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................
Hubungan Keluarga : ..............................................................................
Dengan Murid

1. Mengizinkan siswa/i yang tersebut namanya diatas untuk mengikuti Proses Belajar
Tatap Muka Terbatas Tahun Pelajaran 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan (menggunakan masker, jaga jarak dan membawa hand
sanitizer dan lain-lain) dalam pelaksanaan Proses Belajar tatap muka tahun 2021
3. Siswa/i tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
di sekolah.
4. Bersedia mengantar dan menjemput tepat waktu siswa/i tersebut diatas kesekolah.
5. Tidak akan menuntut sekolah jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
penuh.

Pekanbaru, September 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

(...........................................)