YAYASAN NUR SUCI BUDI MULIA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI MULIA KENDARI

Jl. Saranani, No. 25 Kendari.Tlp. (0401-3126033)

Email. Stikesbudimuliakendari@gmail..com Web. Stikesbudimuliakendari16gmail.com

LAPORAN STATUS KLINIK

Nama : Nursaipa

Nim : FT.2017.006

Tempat Praktek : LRSLU Minaula Kendari

Pembimbing : Beti

Tanggal pembuat laporan : 13 September

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. AB

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 tahun

Agama : islam

Suku : Bugis

Alamat : Ranoomeeto
II. SEGI FISIOTERAPI

A. ANAMNESIS (AUTO)

1. Keluhan Utama : tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang : beberapa tahun lalu pasien kecelakaan dan melukai

kepala setelah beberapa hari tangan dan kaki pasien tidak dapat digerakkan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : -

4. Riwayat Keluarga : -

5. Anamnesis System

a) Kepala & leher : Tidak ada keluhan pusing dan leher tidak terasa kaku.

b)  Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan nyeri dada dan jantung berdebar-debar

c)  Respirasi : Tidak ada keluhan sesak napas dan batuk

d) Gastrointestinalis : Tidak ada keluhan mual, muntah dan BAB terkontrol

e) Urogenitalis : BAK terkontrol.

f) Muskuloskeletal : Kesulitan menggerakkan tangan dan kaki sisi kanan

B. PEMERIKSAAN

1. Vital Sign :

Tekanan darah : 110/90 mmhg

Denyut nadi : 60/menit

Suhu :

Berat : 70 kg

Tinggi : 160 cm

2. Inspeksi

a. Statis

1. Tangan ditekuk

2. Kaki posisi plantar fleksi

3. Badan sedikit bungkuk

b. Dinamis

1. Pasien berjalan dengan bantuan kursi roda, kaki diseret dan tangan ditekuk.

2. Pasien bungkuk saat berjalan

3. Palpasi : ada spastik pada wrist

Spasme
 4. Pemeriksaan fungsi gerak dasar
a. Pemeriksaan fungsi gerak dasar :

1. Gerak Pasif adalah gerak yang dilakukan oleh terapis pada penderita untuk

memperoleh data-data tentang lingkup gerak sendi,nyeri gerak,end feel,kontraktur dan

spatisitas. Hasil pemeriksaan gerak pasif.

No. Regio Gerakan End feel ROM Nyeri

1 Shoulder Fleksi Hard Terbatas +
Joint Ekstensi -
Abduksi -
Adduksi -
2 Elbow Fleksi -
Joint Ekstensi -

3 Wrist Fleksi -
Joint palmar -
Fleksi -
dorsal -
Radial
deviasi
Ulna deviasi
4 Hip Fleksi -
Joint Ekstensi -
Abduksi -
Adduksi -
Knee Fleksi -
5 Joint Ekstensi -
6 Ankle Fleksi -
plantar -
Fleksi
dorsum

2. Gerak aktif : untuk mengetahui lingkup gerak sendi,kekuatan otot dan

 nyeri. Hasil pemeriksaan gerak aktif

No Regio Gerakan ROM Nyeri

Fleksi Terbatas -

Ekstensi Terbatas -
1 Sholder joint
Abduksi Terbatas -

Adduksi Terbatas -

Fleksi Terbatas -
2 Elbow joint
Ekstensi Terbatas -
Tidak
Fleksi palmar dapat -
gerakkan
3 Wrist joint
Fleksi dorsal Tidak
Radial deviasi dapat -
Ulnar deviasi gerakkan
Fleksi Terbatas -

Ekstensi Terbatas -
4 Hip joint
Abduksi Terbatas -

Adduksi Terbatas -

Fleksi Terbatas -
5 Knee joint
Ekstensi Terbatas -

Fleksi plantar Terbatas -

6 Ankle joint
Fleksi dorsum Terbatas -

3. Gerakan Isometrik Melawan Tahanan : pemeriksaan yang dilakukan oleh penderita

secara aktif sementara terapis memberikan tahanan yang berlawanan arah dengan gerakan
yang dilakukan terapis.hasil pemeriksaan gerakan TIMT.
 Bisa melawan tahanan/ tidak
No Regio Gerakan
bisa melawan tahanan
Fleksi Tidak bisa melawan tahanan

Ekstensi Tidak bisa melawan tahanan

1 Sholder joint
Abduksi Tidak bisa melawan tahanan

Adduksi

Fleksi
2 Elbow joint
Ekstensi

Fleksi palmar
Fleksi dorsal
3 Wrist joint
Radial deviasi
Ulnar deviasi
Fleksi

4 Hip joint Ekstensi

Abduksi

Adduksi

Fleksi
5 Knee joint
Ekstensi

Fleksi plantar
6 Ankle joint
Fleksi dorsum

2. Pemeriksaan spesifik
a. Pemeriksaan kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing (MMT)
Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui kekuatan otot yang mengalami
kelemahan,dimana dilakukan hanya untuk membandingkan antara yang sehat dan
yang lemah. Hasil pemeriksaan MMT
 No Regio Gerakan Kanan Kiri

Fleksor 2

Ektensor 2
1 Sholder joint
abduktor 2

Aduktor 3

Fleksor 2
2 Elbow joint
Ektensor 3

Fleksi plantar 1
3 Wrist joint
Fleksi dorsal 1

Fleksor

Ektensor
4 Hip joint
abduktor

Aduktor

Fleksor
5 Knee joint
Ektensor

Plantar fleksor
6 Ankle joint
Dorsal fleksor

5. Koknitif, Intrapersonal Dan Interpersonal

a. Koknitif : Pasien tidak mengalami gangguan atensi dan memori jangka

panjang dan pendek pasien baik.

b. Intra personal  : Pasien mempunyai motivasi untuk sembuh

c. Inter personal : Pasien mampu berkomunikasi dan bekerja sama    dengan

dokter dan fisioterapi dengan baik.

 6. Kemampuan Fungsional Dan Lingkungan Aktifitas

a. Kemampuan Fungsional Dasar

1) Pasien belum mampu mengangkat tangan kanan

2) Pasien belum mampu berdiri lurus

3)   Pasien belum mampu menutup mata dengan sempurna

4) Pasien belum mampu bersiul, meniup belum simetris

b. Aktifitas fungsional

1) Belum mampu menyisir rambut sendiri

2) Belum mampu

c. Lingkungan aktifitas :

1) Lingkungan Rumah Sakit sangat mendukung program terapi dan latihan

untuk pasien.

2) Lingkungan rumah pun juga sangat mendukung untuk proses

penyembuhan

7. Pemeriksaan spesifik

b. Pemeriksaan kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing (MMT)

Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui kekuatan otot yang mengalami
kelemahan,dimana dilakukan hanya untuk membandingkan antara yang sehat dan
yang lemah. Hasil pemeriksaan MMT

No Regio Gerakan Kanan Kiri

Fleksor 5 3

Ektensor 5 3
1 Sholder joint
abduktor 5 3

Aduktor 5 3
 Fleksor 5 3
2 Elbow joint
Ektensor 5 3

Fleksi plantar 5 3
3 Wrist joint
Fleksi dorsal 5 3

Fleksor 5 4

Ektensor 5 4
4 Hip joint
abduktor 5 4

Aduktor 5 4

Fleksor 5 4
5 Knee joint
Ektensor 5 4

Plantar fleksor 5 4
6 Ankle joint
Dorsal fleksor 5 4

3. Pemeriksaan Keseimbangan
Kemampuan untuk mempertahankan keseimbangan tubuh ketika bergerak dan
ditempatkan diberbagai posisi. Pemeriksaan keseimbangan dengan skala Berg Balance
Scale.
Nilai Keterangan
3 Duduk ke berdiri
2 Berdiri dengan kedua kaki rapat
2 Meraih ke depan dengan lengan terulur maksimal
1 Mengambil objek dari lantai
3 Berbalik untuk melihat ke belakang
1 Berbalik 360 derajat
2 Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang lain
1 Berdiri satu kaki
4. Pemeriksaan kemampuan fungsional
Pemeriksaan kemampuan fungsional dilakukan dengan menggunakan indeks
barthel.
Nama : Tn.Ab
Umur : 60 thn
Jenis aktivitas Skor

0 5 10 15
Aktivitas makan minum:

0 = tidak mampu
5 = membutuhkan bantuan
+
dalam beberapa hal
10 = dapat melakukan sendiri
atau mandiri
Aktivitas mandi :
0 = ketergantungan
,
5 = dapat melakukan sendiri
dan mandiri
Aktivitas perawatan diri:
0 = membutuhkan bantuan
5 = dapat melakukan sendiri
atau mandiri

(Membersihkan wajah
,merapikan rambut
,mengosok gigi, mencukur,
dll.)
Aktivitas berpakaian :
0 =tidak mampu / bergantung
sepenuhnya
5 = butuh bantuan tapi tidak 
sepenuhnya
10 =dapat melakukan sendiri
atau mandiri

Aktivitas BAB
0 = ikontinensia (atau butuh
suntikan pada usus)
5 = kadang kadang muncul
tanpa terkontrol
10 = kontinensian bisa
terkontrol
Aktivitas BAK
0 =ikontinesia atau
menggunakan kateter
5=kadang kadang muncul 
tanpa terkontrol
10= kontinensian bisa
terkontrol
Aktivitas pengunaan toilet :
0=tidak
mampu/ketergantungan
5=butuh beberapa bantuan ,
tetapi dapat melakukan
sesuatu dengan sendiri
10 = mandiri
Tranver (bed ke kursi dan
sebaliknya :
0= tidak mampu tidak ada
keseimbangan duduk
5= butuh bantuan yang besar
(satu atau dua orang )tapi ,
dapat duduk
10= butuh bantuan kecil
(verbal atau fisik ))
15 =mandiri

Mobilitas( di atas permukaan ,

yang datar ):
0 = immobile (tidak
 bergerak ) <50 yard
5 = menggunakan kursi
roda dengan bebas bergerak
< 50 yard
10 = berjalan dengan
bantuan pada satu orang
(verbal atau fisik ) < 50 yard
15 = bebas/ indenpenden
( tetapi masih menggunakan
bantuan seperti tongkat ) <
50 yard
Naik turun tangga :
0 = tidak mampu /
ketergantungan
5= butuh bantuan

(verbal,fisik ,bantuan
lainnya)
10 = mandiri

Total : 0-100
65

KETERANGAN :
0-20 : Kerergantungan Penuh
20-60 : Kerergantungan Berat
61-90 : Kerergantungan Sedang
91-99 : Kerergantungan Ringan
100 : Mandiri