PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR
YAD
H A RM A P RA J
AM
UK
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. (0331) 487577 Fax. (0331) 426624
JEMBER
Kode Pos 68113

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR: 440 / /311.30/ 2017

TENTANG

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

DI UPT. PUSKESMAS KABUPATEN JEMBER

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tercapainya kesamaan dalam penyusunan

Dokumen Akreditasi di Puskesmas Kabupaten Jember serta
terwujudnya keterpaduan pengelolalaan Dokumen eksternal dan
Internal di Puskesmas ;
b. bahwa agar pelayanan dan sistem administrasi yang diberikan
bermutu, efektif dan efisien serta melindungi masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, diperlukan adanya Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi di UPT. Puskesmas Kabupaten Jembar;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Undang – Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
8. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2016 tentang Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Prak􀆟 k Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;

1
 13. Peraturan Bupati Jember Nomor : 36 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jember;
14. Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG PEDOMAN

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DI UPT.
PUSKESMAS KABUPATEN JEMBER.
.
PERTAMA : Menetapkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di
UPT. Puskesmas Kabupaten Jember sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Dokumen sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan
ini sebagai bentuk acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
KETIGA : Hal – hal yang tidak dimuat dalam Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi sebagaimana dalam Keputusan ini, agar diatur dalam pedoman
Internal menyesuaikan dengan situasi dan kondisi di masing - masing di
Lingkup Dinas Kesehatan dan UPT. Puskesmas Kabupaten Jember atau
dapat mengacu pada Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku bagi seluruh Puskesmas di Kabupaten Jember dan
bagi Puskesmas yang sudah Terakreditasi sebelum diberlakukannya
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi ini, maka penyesuaian
Pedoman hanya dilakukan bilamana ada perubahan atau Revisi.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER

Drs. SLAMET URIP SANTOSO, MSi

Pembina Utama Muda
NIP. 19580428 198503 1 014

2
 Lampiran
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ / / 2017
Tanggal :
Perihal : Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROFIL

KATA PENGANTAR.............................................................................................
SAMBUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN........................................................
DAFTAR ISI..........................................................................................................
DAFTAR TABEL...................................................................................................
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM.................................................................................
2.1 Kondisi Geografis dan Iklim............................................................
2.1.1 Kondisi Geografis................................................................
2.1.2 Kondisi Iklim.........................................................................
2.2 Kondisi Strategis Administratif........................................................
2.3 Kondisi Demografi...........................................................................
2.3.1 Jumlah Penduduk dan Kepadatan Penduduk.....................
2.3.2 Agama.................................................................................
2.3.3 Pendidikan...........................................................................
2.3.4 Pekerjaan............................................................................
2.4 Situasi Perekonomian.....................................................................
2.5 Situasi Pertanian, Industri, Perdagangan, Transportasi dan
Pariwisata........................................................................................
BAB 3. PROGRAM KESEHATAN........................................................................
3.1 Struktur Organisasi..........................................................................
3.2 Tugas Pokok dan Fugsi...................................................................
3.2.1 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.2 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.3 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.4 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.5
3.2.6 .............................................................................................
3.2.7 ........................................................................
3.2.8 Dst....................................................................
3.3 Visi dan Misi (Menyesuaikan Unit Kerja)........................................
3.4 Tujuan dan Sasaran........................................................................
3.5 Program Pembangunan Kesehatan................................................
3.6 Strategi............................................................................................
3.7
BAB 4. SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN.................................................
4.1 Sarana Kesehatan...........................................................................
4.1.1 Puskesmas..........................................................................
4.1.2 Rumah Sakit........................................................................

3
 4.1.3 Sarana Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM). .
4.2 Tenaga Kesehatan..........................................................................
4.3 Pembiayaan Kesehatan..................................................................
BAB 5. SITUASI UPAYA KESEHATAN...............................................................
5.1 Pelayanan Kesehatan Dasar..........................................................
5.1.1 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi....................................
5.1.2 Pelayanan KB......................................................................
5.1.3 Pelayanan Imunisasi............................................................
5.1.4 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah..........................
5.1.5 Pelayanan Kesehatan Pra Usila dan Usila..........................
5.2 Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang.............................
5.2.1 Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit................................
5.2.2 Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin..................
5.3 Pemberantasan Penyakit Menular..................................................
5.3.1 Pemberantasan Penyakit TB Paru......................................
5.3.2 Pemberantasan Penyakit Kusta..........................................
5.3.3 Pemberantasan Penyakit HIV/AIDS....................................
5.3.4 Pemberantasan Penyakit Pneumonia.................................
5.3.5 Pemberantasan Penyakit DBD............................................
5.3.6 Pemberantasan Penyakit Polio...........................................
5.3.7 Pemberantasan Penyakit Malaria.......................................
5.3.8 Pemberantasan Penyakit Diare...........................................
5.4 Perbaikan Gizi masyarakat.............................................................
5.4.1 Pemberian Kapsul Vitamin A...............................................
5.4.2 Pemberian Tablet Besi........................................................
5.4.3 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan..............................
5.4.4 Pemantauan Pertumbuhan Balita.......................................
5.4.5 Kecamatan Bebas rawan Gizi.............................................
5.5 Perilaku Masyarakat........................................................................
5.5.1 ASI Eksklusif........................................................................
5.5.2 Posyandu Aktif....................................................................
5.6 Pelayanan Kesehatan Lingkungan dan Sanitasi Dasar..................
5.6.1 Rumah Sehat......................................................................
5.6.2 Sarana Air Bersih (SAB).....................................................
5.6.3 Sarana Sanitasi Dasar........................................................
5.7 Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan................................
5.8 Perbaikan Fungsi Administrasi dan Manajemen Kesehatan
melalui Sistem Informasi Manajemen Kesehatan (SIMKES)..........
5.8.1 Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Pengelola SIK........
5.8.2 Pemenuhan Kebutuhan Perangkat Keras (Hardware)........
5.8.3 Pengembangan Software....................................................
5.8.4 Pengembangan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
(SIMPUS)

BAB 6. SITUASI DERAJAT KESEHATAN...........................................................

6.1 Angka Kematian (Mortalitas)...........................................................
6.1.1 Angka Kematian Ibu............................................................
6.1.2 Angka Kematian Bayi dan Balita.........................................
6.2 Angka Harapan Hidup (UHH)..........................................................
6.3 Angka Kesakitan (Morbiditas).........................................................
6.3.1 Pola 10 Penyakit Terbanyak di Puskesmas dan Rumah
Sakit ...................................................................................
6.3.2 Penyakit Menular Langsung................................................
6.3.3 Penyakit Menular Bersumber Binatang...............................
6.3.4 Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I)...
6.4 Status Gizi.......................................................................................

4
 6.4.1 Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR)...........................
6.4.2 Pemantauan Status Gizi Balita............................................
6.4.3 Kecamatan/ Desa Bebas Rawan Gizi.................................

BAB 7. PENUTUP.................................................................................................
7.1 Kesimpulan.....................................................................................
7.2 Saran...............................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................
LAMPIRAN............................................................................................................

5
 SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PLANT OF ACTION (POA) / RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) /
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

COVER ……………………………………………………………………………………………......
HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………………….
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………………..
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan (Tujuan Umum dan Khusus)
1.3 Manfaat
1.4 Ruang Lingkup

BAB 2. PROGRAM KESEHATAN

2.1 Struktur Organisasi
2.2 Visi & Misi
2.3 Tujuan dan Sasaran
2.4 Indikator Keberhasilan program
2.5 Program Kesehatan di Puskesmas
2.6 Strategi
2.7 Pembiayaan

BAB 3. ANALISIS SITUASI

3.1 Data Umum
3.2 Data Khusus berisi :
 Status Kesehatan : data kematian, Kunjungan kesakitan, pola penyakit (10
penyakit terbanyak)
 Kejadian Luar Biasa (KLB)
 Cakupan program pelayanan dari hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahun
sebelumnya.
 Identifikasi Kebutuhan harapan masyarakat
 Hasil kegiatan SMD, MMD, Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) dan hasil kegiatan
survey lainnya.

BAB 4. IDENTIFIKASI MASALAH DAN PENYUSUNAN RPK PUSKESMAS

4.1 Identifikasi masalah
No Program Target Pencapaian Kesenjangan
4.2 Menentukan prioritas masalah
4.3 Merumuskan masalah
4.4 Mencari akar penyebab masalah (Fish Bone Diagram)
4.5 Pemecahan masalah
4.6 Lampiran / Tabel :
 Penyusunan RUK (usulan dari pengelola program, semua unit layanan dan hasil
identifikasi harapan kebutuhan masyarakat) sudah mencantumkan kebutuhan
anggaran, disusun untuk tahun depan.
 Penyusunan RPK Tahunan (perubahan RUK menjadi RPK setelah mendapatkan
alokasi anggaran : BOK, JKN, APBN, APBD dll dari Dinas Kesehatan) pada tahun
berjalan (tahun tersebut) dengan mengacu / merubah RUK yang telah disusun
tahun sebelumnya.

BAB 5. PENUTUP

6
 FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Format RUK
Kebutuhan Sumber
Indikator Sumber Pembiayaan
Upya Daya
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Keberhasila Ket
Kesehatan Tenag Lain
Dana Alat n APBD BOK BPJS
a lain
1                    Rp…. Rp…. Rp…. Rp….  
2                            
3                            
Jumlah          
Jumlah Total    
                             

7
FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS

Format RPK
Upya Volume Tenaga Sumber Pembiayaan
No Kegiatan Sasaran Target Rincian Lokasi Jadwal
Kesehatan Kegiatan Pelaksana
Pelaksanaan Pelaksanaan APBD BOK BPJS Lain lain Ket.
  Rp…. Rp…. Rp…. Untuk di
1
                  Rp… isi
2                           integrasi
lintas
program
3 dan
usulan ke
                  Dinkes
JUMLAH          
JUMLAH TOTAL    
                             

8
 CONTOH : FORMAT JADWAL KEGIATAN MASING-MASING PROGRAM (SESUAI RPK)

BULAN
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

1 KIA Contoh : Penyuluhan

bumil
Sweeping ibu hamil

…dst

2 GIZI Penyuluhan ASI

eksklusif

…dst

3 ……dst

9
 SISTEMATIKA PENYUSUNAN
RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,

10
 seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap - tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

11
 SISTEMATIKA
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK/TOR)
Nomor : ………………………..

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran (Specific, Measurable, Agressive but Atiainable, Result oriented dan Time
bound)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Sumber Dana (DAU/BPJS/BOK dll)
i. Rincian Pembiayaan
j. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
k. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Jember, ................................

KEPALA ...................................... KOORDINATOR / PENANGGUNG JAWAB

PROGRAM/ KEGIATAN

...............................................
...............................................
NIP. ....................................
NIP. ....................................

12
 SISTEMATIKA
PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

A. Halaman Pertama

Nama SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka.Pusk
NIP

Diisi definisi judul SOP, danberisi penjelasan dan atau defi nisi
1. Pengertian tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
B. Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifi k. Kata kunci: “
2. Tujuan
Sebagai acuanpenerapan langkah-langkah untuk ……”.
Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut,misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,pada
3. Kebijakan
kebijakan dituliskan: Keputusan KepalaPuskesmas No005/2014
tentang PelayananKesehatan Ibu dan Anak.
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
4. Referensi bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Alat dan bahan Berisi alat dan bahan untuk pelaksanaan kegiatan
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
6. Langkah -
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
langkah
tertentu.
7. Bagan Alir (Jika diperlukan)
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
8. Unit terkait
proses kerja tersebut.
9. Dokumen
Berisi dokumen yang berkaitan dengan SOP
terkait
Kop Halaman Kedua dan seterusnya

Nama SOP
No. Dokumen :
Nama Puskesmas
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

13
 SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

Kata pengantar

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum FKTP

14
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Jenis – Jenis Kegiatan dan Tahap - tahap Kegiatan
BAB X Kegiatan Orientasi
BAB XI Pertemuan/ Rapat
BAB XII Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PELAYANAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
BAB I : PENDAHULUAN

15
 A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PANDUAN PELAYANAN

BAB I : DEFINISI
BABII : RUANG LINGKUP

16
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI

Demikian surat keputusan ini ditetapkan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : Januari 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER

Drs. SLAMET URIP SANTOSO, MSi

Pembina Utama Muda
NIP. 19580428 198503 1 014

17