Pekerjaan .......................................

Nomor : Bidang Pekerjaan :

Tanggal : Paket Pekerjaan :
Lampiran : Kontraktor :
No. Kontrak :
Nama dan Alamat Pabrik dan Supplier

Lampiran Dokumen (Brosur, Company Profile, dll)

Evaluasi Oleh
Pemberi Tugas : Perencana : Konsultan Pengawas
Owner PT. ......................
……………., ……………., …………….,

( …………………………..) ( …………………………..) ( …………………………..)

Status
A = diijinkan B = diijinkan dengan catatan C = tidak diijinkan
Berikut ini kami kembalikan pengajuan Contoh Material yang Saudara ajukan
Jakarta, Jakarta,
Konsultan Pengawas Kepada Kontraktor
PT. PT.

(…………………………….) ( ....................................... )
Team Leader