SURAT IZIN ORANG TUA

Kepada yth.
Pembina Pramuka SMAN 13 MUKOMUKO
Di
tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No Hp :

Selaku orang tua dari .................................... siswa SMA Negeri 13 Mukomuko dengan ini
memberi izin kepada anak kami tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan perkemahan yang
akan di laksanakan pada :

Hari/tanggal : Kamis - Sabtu / 27-29 Februari 2020

Pukul :14.00 s.d selesai
Tempat : Area Persawahan Sungai Ipuh Dua
Acara : Perkemahan “Pelantikan Penegak Bantara” Ambalan Syech Mutla –
Puti Melur Gugus Depan 08.389-08.390

…..................., Februari 2020

Yang membuat pernyataan
Orang tua /wali

...................................