Dok Mamin Bahan Logistik Kantor

DPA
Uraian Banyaknya Harga
No
Satuan
(Rp.)
1 Makan -
Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng,
Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, 162 Dus 35,000
Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 Ml
- 80 Gram
2 -Snack
Logo Garuda Tinta Emas
- Dadar Gulung/Bolu Kukus, Wingka Ambon/Sari Kaya,
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper 162 Dus 15,000
dan Air Mineral 240 Ml
3 Makan -
Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, 748 Dus 35,000
- 80 Gram
4 -Snack
Logo Garuda Tinta Emas
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper 648 Dus 15,000
5 Isi Ulang Aqua Galon 80 Galon 30,000

6 Air Mineral Kemasan Botol (Aqua 600 Ml) 44 Dus 60,000
7 Air Mineral Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) 80 Dus 32,000
DPA
Harga
Jumlah
(Rp.)
5,670,000
2,430,000
26,180,000
9,720,000
2,400,000
2,640,000
2,560,000
51,600,000
CEKLIST DOKUMEN PENGADAAN BARANG
Nama Kegiatan : Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor
Nama Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Nilai Pekerjaan : 51,491,000
Nilai Pekerjaan : Rp. 37.730.000
Termin 1
Rekanan : CV. SINAR JAYA
No. Uraian Nomor Tanggal Ceklist

1 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021 03 Januari 2021
2 Rencana Umum Pengadaan (RUP) / SIRUP
3 Kerangka Acuan Kerja (KAK)
4 SK. Pembentukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) KP.06.01/KEP-04/DPMPTSP/2020 02 Februari 2021
5 SK. Penetapan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa (PPBJ) KP.06.01/KEP-05/DPMPTSP/2020 04 Januari 2021
6 SK. Pembentukan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP) KP.06.01/KEP-06/DPMPTSP/2020 02 Februari 2021
7 Surat Permohonan Menjadi Rekanan 014/CV. SINAR JAYA/2021 22 Januari 2021
8 Berita Acara Hasil Survey Harga Perkiraan Sendiri (HPS/OE) 027/052 .BA.HPS/DPMPTSP/2021 26 Januari 2021
- Lampiran Survey Daftar Harga
9 Proses Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa 027/053.PEL/DPMPTSP/2021 27 Januari 2021
10 Berita Acara Penyerahan Dokumen 027/055.BA-Pen.Dok/DPMPTSP/2021 29 Januari 2021
- Spesifikasi Teknis
- HPS
- Rancangan Kontrak/SPK
11 Undangan Pengadaan Langsung 027/054 .UND/DPMPTSP/2021 28 Januari 2021
12 Fakta Integritas PPK -
13 Fakta Integritas PPBJ -
14 Dokumen Pengadaan / RKS 29 Januari 2021
15 Berita Acara Pemasukan/Penyampaian Dokumen Penawaran 027/056.PEM/PPBJ/2021 '1 Februari 2021
16 Surat Penawaran 015/CV. SINAR JAYA-PH/2021 '1 Februari 2021
- Daftar Kuantitas dan Harga
- Spesifikasi Teknis
- Jadwal Waktu Pelaksanaan / Pengiriman Barang
17 Fakta Integritas Penyedia '1 Februari 2021
18 Formulir Isian Kualifikasi Pekerjaan '1 Februari 2021
19 Akte Pendirian 24 15 Maret 1993
20 Akte Perubahan Terakhir (*jika ada) 24 15 Maret 1993
21 SIUP 0011/10.11/PM/V/1993 19 Mei 1993
22 NPWP 01.242.704.3-439.000 02 Mei 2018
23 Kelengkapan Dokumen Perusahaan
24 Berita Acara Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga 027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 2 Februari 2021
25 Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) 027/ 058.SPPBJ/DPMPTSP/2021 3 Februari 2021
26 Standar Ketentuan dan Syarat Umum Surat Perintah Kerja (SPK) 4 Februari 2021
27 Surat Perjanjian 027/059.SP/DPMPTSP/2021 4 Februari 2021
28 Surat Perintah Kerja (SPK) 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 4 Februari 2021
29 Surat Penyerahan Hasil Pekerjaan 017/CV. SINAR JAYA-PHP/2021 02 Agustus 2021
30 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 03 Agustus 2021
31 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan 018/CV. SINAR JAYA-BASTHP/2021 03 Agustus 2021
32 Faktur 019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021 03 Agustus 2021
33 Surat Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan 027/064.PAHP/DPMPTSP/2021 04 Agustus 2021
34 Fakta Integritas PjPHP 05 Agustus 2021
35 Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan 027/065.BA.PAHP/DPMPTSP/2021 05 Agustus 2021
36 Berita Acara Penyerahan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan 027/066.BA.Pen.Dok/DPMPTSP/2021 06 Agustus 2021
37 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan 027/067.BA.STHP/DPMPTSP/2021 06 Agustus 2021

38 Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan 027/068.BA.STAP/DPMPTSP/2021 06 Agustus 2021
39 Surat Tagihan / Permohonan Pembayaran Termin 1 019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021 09 Agustus 2021
40 Surat Tagihan / Permohonan Pembayaran Termin 2 022/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021 24 Desember 2021
41 Berita Acara Pembayaran Termin 1 900/069.BAP/DPMPTSP/2021 09 Agustus 2021
42 Berita Acara Pembayaran Termin 2 900/070.BAP/DPMPTSP/2021 24 Desember 2021
43 Kwitansi Termin 1 021/CV. SINAR JAYA-KWITANSI/2021 09 Agustus 2021
43 Kwitansi Termin 2 024/CV. SINAR JAYA-KWITANSI/2021 24 Desember 2021
44 Foto Barang
45 Nomor Rekening bjb Cabang Subang : '0001099620001
SKPD : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
Kegiatan : Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik
Kantor
Pekerjaan : Belanja Cetak
No. Perihal Nomor Tanggal
1 Berita Acara Hasil Survey Harga Perkiraan Sendiri (HPS) 027/052 .BA.HPS/DPMPTSP/2021 26 Januari 2021
Surat : Proses Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa

2 027/053.PEL/DPMPTSP/2021 27 Januari 2021
(dari PA/PPK ke PPBJ)
3 Berita Acara Penyerahan Dokumen 027/055.BA-Pen.Dok/DPMPTSP/2021 29 Januari 2021
4 Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa 027/ 058.SPPBJ/DPMPTSP/2021 3 Februari 2021
5 Surat Perintah Kerja (SPK) 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 4 Februari 2021
6 Surat Perjanjian (SP) 027/059.SP/DPMPTSP/2021 4 Februari 2021
7 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 03 Agustus 2021
Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan

8 027/065.BA.PAHP/DPMPTSP/2021 05 Agustus 2021
(PPK ke PjPHP)
Berita Acara Penyerahan Dokumen Administrasi Hasil

9 027/066.BA.Pen.Dok/DPMPTSP/2021 06 Agustus 2021
Pekerjaan (PPK ke PA)
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

10 027/068.BA.STAP/DPMPTSP/2021 06 Agustus 2021
(PPK ke PA)
Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan

11 027/068.BA.STAP/DPMPTSP/2021 06 Agustus 2021
(PA ke Pengurus Barang)
12 Berita Acara Pembayaran 900/069.BAP/DPMPTSP/2021 09 Agustus 2021
NOMOR REGISTER / SURAT KELUAR

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
SKPD : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

Kegiatan : Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor
Pekerjaan : Belanja Cetak
No. Uraian Nomor Tanggal
1 Berita Acara Hasil Survey Barang dan Harga 027/052 .BA.HPS/DPMPTSP/2021 26 Januari 2021
2 Undangan Pengadaan Langsung 027/054 .UND/DPMPTSP/2021 28 Januari 2021
Berita Acara Pemasukan/Penyampaian Dokumen

3 027/056.PEM/PPBJ/2021 '1 Februari 2021
Penawaran
4 Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran 027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 2 Februari 2021
5 Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga 027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 2 Februari 2021
6 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAPHL)
7 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (CV - PPK) 027/067.BA.STHP/DPMPTSP/2021 03 Agustus 2021
RINGKASAN KONTRAK
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

KABUPATEN SUBANG
SUMBER ANGGARAN : APBD Kabupaten Subang (PAD)

1 Nomor dan Tanggal DPA : Nomor : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021
Tanggal : 3 Mei 2021
2 Program : Program PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA
3 Kegiatan : Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan
Penyediaan Bahan Logistik Kantor
4 Surat Perintah Kerja : Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021

Tanggal : 4 Februari 2021
5 BA. STHP Termin 1 : Nomor : 018/CV. SINAR JAYA -BASTHP/2021
Tanggal : 03 Agustus 2021
6 Nama Perusahaan : CV. SINAR JAYA
7 Alamat Perusahaan : Jl. Pasar Baru No. 31 Subang
8 Rekening Perusahaan : bjb Cabang Subang : '0001099620001

9 Bank : bjb Cabang Subang
10 Nilai Pekerjaan : Rp.51.491.000
10 Nilai Pekerjaan Termin 1 : Rp. 37.730.000
11 Uraian dan Volume Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
12 Cara Pembayaran : Dua Termin

13 Jangka Waktu Pelaksanaan : 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) Hari Kalender
14 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : Termin 1, 9 Agustus 2021
15 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : Termin 2, 24 Desember 2021
16 Jangka Waktu Pemeliharaan :-

17 Ketentuan Sanksi :-
Subang, 09 Agustus 2021

Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
IWAN SETIAWAN, ST. MT

NIP. 1976091 2200701 1 007
JADWAL KEGIATAN PENGADAAN LANGSUNG
NO URAIAN KEGIATAN No. PPK & PPBJ 3 No. Rekanan
1 Permohonan Menjadi Hari : Jum'at

Rekanan
014/CV. SINAR JAYA/2021
Tanggal : 22 Januari 2021
Subang, 22 Januari 2021
1 Berita Acara Hasil Survey Hari

Harga Perkiraan Sendiri
: Selasa
bulan januari Nomor : 027/ 052.BA.HPS/DPMPTSP/2021
Pada hari ini selasa tanggal dua puluh enam
(HPS) tahun dua ribu dua puluh satu, bertempat di Dinas 3
Tanggal : 26 Januari 2021 027/052 .BA.HPS/DPMPTSP/2021
Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
yang bertanda tangan di bawah ini :
2 Surat : Proses Pengadaan Hari : Rabu Nomor : 027/053.PEL/DPMPTSP/2021 1

Barang/Jasa
Tanggal : 27 Januari 2021 027/053.PEL/DPMPTSP/2021
(PPK ke PPBJ) Subang, 27 Januari 2021

3 Undaangan Pengadaan Hari : Kamis Nomor : 027/054 .UND/DPMPTSP/2021
Langsung
Tanggal : 28 Januari 2021 027/054 .UND/DPMPTSP/2021
4 Berita Acara Penyerahan Hari : Jum'at Nomor : 027/055.BA-Pen.Dok/DPMPTSP/2021
Pada hari ini jum'at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun 0
Dokumen
Tanggal : 29 Januari 2021 dua ribu dua puluh satu, telah diserahterimakan dokumen, terdiri dari : 027/055.BA-Pen.Dok/DPMPTSP/2021
12 Berita Acara Hari : Senin Nomor : 027/056.PEM/PPBJ/2021 015/CV. SINAR JAYA-PH/2021

Pemasukan/Penyampaian
13 Tanggal : '1 Februari 2021 027/056.PEM/PPBJ/2021
Dokumen Penawaran
Subang, 1 Februari 2021
Pukul : 08.00 WIB
14 Berita Acara Evaluasi, Hari : Selasa Nomor : 027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 016/CV. SINAR JAYA-PH.NG/2021
Pada hari ini Selasa tanggal dua bulan Februari tahun dua ribu dua
Klarifikasi Teknis dan
Tanggal : 2 Februari 2021 027/057.BA.EVL/PPBJ/2021
Negosiasi Harga puluh satu, pukul 10.00 s.d 11.00 WIB, yang bertanda
Subang, 2 Februari 2021 tangan di bawah ini :
Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
08.00 s.d 11.00 WIB
15 SPPBJ Hari : Rabu Nomor : 027/ 058.SPPBJ/DPMPTSP/2021
Tanggal : 3 Februari 2021 027/ 058.SPPBJ/DPMPTSP/2021
17 Surat Perjanjian Hari : Kamis Nomor : 027/059.SP/DPMPTSP/2021
Tanggal : 4 Februari 2021 027/059.SP/DPMPTSP/2021
17 Surat Perintah Kerja Hari : Kamis Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 Bulan
(SPK)
Tanggal : 4 Februari 2021 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021
Subang, 4 Februari 2021 Peb
324 HKD
dari tgl. 4 Februari s/d 24 Desember 2021 Maret
324 HKD
Awal :
4 Februari 2021
Akhir :
13 Agustus 2021 Jumlah
18 Surat Pesanan (SP) Hari : Kamis Nomor : 027/061.SP/DPMPTSP/2021
Tanggal : 4 Februari 2021 027/061.SP/PPK/DPMPTSP/2021
19 Surat : Penyerahan Hasil Hari : Senin 017/CV. SINAR JAYA-PHP/2021

Pekerjaan Tanggal : 02 Agustus 2021
20 Berita Acara Pemeriksaan Hari : Selasa Pada hari ini selasa tanggal sebelas bulan agustus tahun Dua ribu dua Nomor : 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021
Hasil Pekerjaan 03 Agustus 2021 puluh satu, kami yang bertandatangan dibawah ini : 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021
Tanggal : Subang, 03 Agustus 2021
21 BA Serah Terima Hasil 03 Agustus 2021 Pada hari ini selasa tanggal sebelas bulan agustus tahun Dua ribu dua Nomor : 027/063.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 Nomor : 018/CV. SINAR JAYA -BASTHP/2021
Pekerjaan (CV - PPK) puluh satu, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Subang, 03 Agustus 2021 027/063.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 018/CV. SINAR JAYA-BASTHP/2021
22 Faktur 03 Agustus 2021 Nomor : 019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021

Subang, 03 Agustus 2021 019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021
23 Surat Permohonan 04 Agustus 2021 Nomor : 027/064.PAHP/DPMPTSP/2021
Pemeriksaan Adm Hasil Subang, 04 Agustus 2021 027/064.PAHP/DPMPTSP/2021
Pekerjaan
23 BA Pemeriksaan Adm Kamis Pada hari ini kamis tanggal lima bulan agustus tahun Dua ribu dua Nomor : 027/065.BA.PAHP/DPMPTSP/2021
Hasil Pekerjaan puluh satu, kami yang bertandatangan dibawah ini :
05 Agustus 2021 027/065.BA.PAHP/DPMPTSP/2021
(PPK ke PjPHP) Subang, 05 Agustus 2021
24 BA Penyerahan Dokumen 06 Agustus 2021 Pada hari ini kamis tanggal tiga bulan Desember tahun Dua ribu dua Nomor : 027/066.BA.Pen.Dok/DPMPTSP/2021
Adm Hasil Pekerjaan satu, kami yang bertandatangan dibawah ini : 027/066.BA.Pen.Dok/DPMPTSP/2021
25 BASTHP 06 Agustus 2021 Pada hari ini kamis tanggal tiga bulan Desember tahun Dua ribu dua Nomor : 027/067.BA.STHP/DPMPTSP/2021
(PPK-PA) satu, kami yang bertandatangan dibawah ini : 027/067.BA.STHP/DPMPTSP/2021
26 BASTAP 06 Agustus 2021 Pada hari ini kamis tanggal tiga bulan Desember tahun Dua ribu dua Nomor : 027/068.BA.STAP/DPMPTSP/2021
(PA-Pgrs Brg) satu, kami yang bertandatangan dibawah ini : 027/068.BA.STAP/DPMPTSP/2021
27 Surat Tagihan Termin 1 021/CV. SINAR JAYA-KWITANSI/2021

09 Agustus 2021
28 Surat Tagihan Termin 2 024/CV. SINAR JAYA-KWITANSI/2021
24 Desember 2021
Subang, 24 Desember 2021
29 Berita Acara Pembayaran Hari : Nomor : 900/069.BAP/DPMPTSP/2021 020/CV. SINAR JAYA-PP/2021
& Kwitansi Tanggal : 09 Agustus 2021 900/069.BAP/DPMPTSP/2021
30 Berita Acara Pembayaran Hari : Nomor : 900/070.BAP/DPMPTSP/2021 023/CV. SINAR JAYA-PP/2021
& Kwitansi Termin 2 Tanggal : 24 Desember 2021 900/070.BAP/DPMPTSP/2021
Subang, 24 Desember 2021
Surat Permohonan Menjadi Rekanan 014/CV. SINAR JAYA/2021
Surat Penawaran 015/CV. SINAR JAYA-PH/2021
Surat Penawaran Negosiasi 016/CV. SINAR JAYA-PH.NG/2021
Surat Pernyerahan Hasil Pekerjaan 017/CV. SINAR JAYA-PHP/2021
BASTHP Nomor : 018/CV. SINAR JAYA -BASTHP/2021

018/CV. SINAR JAYA-BASTHP/2021
Faktur Termin 1 Nomor : 019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021
019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021
Permohonan Pembayaran Termin 1 020/CV. SINAR JAYA-PP/2021
Kwitansi Termin 1 021/CV. SINAR JAYA-KWITANSI/2021
Faktur Termin 2 Nomor : 022/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021

022/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021
Permohonan Pembayaran Termin 2 023/CV. SINAR JAYA-PP/2021
Kwitansi Termin 2 024/CV. SINAR JAYA-KWITANSI/2021
Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya;

Surat Keterangan Domisili
KTP Direktur
HO
SIUP
TDP
PKP
NPWP
SPT Tahunan (Th. 2011)
Laporan Pajak Bulanan (Des 2011, Jan & Peb 2012)
SPK/Kontrak (Pengalaman Pekerjaan)
Kamis
14 Maret 2019
Subang, 14 Maret 2019
Senin
Kalender
18 Maret 2019
Kalender Selasa
19 Maret 2019
Selasa
Kalender
19 Maret 2019
Jum'at
22 Maret 2019
11.20 WIB
Senin
25 Maret 2019
10.00 WIB s/d selesai
10.00 s.d 11.00 WIB
Selasa
26 Maret 2019
Rabu
27 Maret 2019
Jumlah Tgl Rabu
Hari 27 Maret 2019
25 17 Peb Subang, 27 Maret 2019
5 23 Maret dari tgl. 27 Maret s/d 26 April 2019

-
27 Maret 2019
30 26 April 2019
Rabu
27 Maret 2019
Selasa
23 April 2019
Subang, 23 April 2019
Kamis
25 April 2019
`
25 April 2019
25 April 2019
`
26 April 2019
Kamis
……………………...2019
Subang……………………...2019
……………………...2019
Subang……………………...2019
017/CV. SINAR JAYA-PHP/2021
Menyetujui, PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

Pengguna Anggaran
==== Tiga Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ====
Pejabat Pembuat Komitmen Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada Keg. Penyediaan Bahan Logistik Kantor (Termin I)
Drs. RAHMAT FATHARRAHMAN.,M.Si (2.18.01.2.06.04.5.1.02.01.01.0052) berdasarkan Surat Perintah Kerja No : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021
NIP. 19640517 198503 1 009 tgl. 04 Februari 2021 dan BA.STHP No : 018/CV. SINAR JAYA -BASTHP/2021 tgl. 03 Agustus 2021
dan BAP No : 900/069.BAP/DPMPTSP/2021 tgl. 09 Agustus 2021
IWAN SE Subang, Agustus 2021

NIP. 19 Lunas dibayar
Pejabat IWAN SETIAWAN, ST.MT Bendahara Pengeluaran
NIP. 1976091 2200701 1 007
37.730.000
LUTHFI AHMAD HIKMAT, S.ST NURHAYANTI, SE SIMON PURNAMA
NIP. 19890923 201101 1 002 NIP. 19820119 201411 2 001 Direktur
0014/CV. SINAR JAYA-PHP/2020
Menyetujui, PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

Pengguna Anggaran
==== Tujuh Belas Juta Empat Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah ====
Pejabat Pembuat Komitmen Belanja Makanan dan Minuman Tamu pada Keg. Penyediaan Makanan dan Minuman
Drs. RAHMAT FATHARRAHMAN.,M.Si (1.02.12.01.1.02.12.01.01.017.5.2.2.11.003) berdasarkan Surat Pesanan No : 027/268.SP/DPMPTSP/2020
NIP. 19640517 198503 1 009 tgl. 20 November 2020 dan BAP No : 900/276.BAP/DPMPTSP/2020 tgl. 27 November 2020
Pejabat Pembuat Komitmen dan BA.STHP No : 027/274.BA.STHP/DPMPTSP/2020 tgl. 26 November 2020
IWAN SE Subang, November 2020

NIP. 19 Lunas dibayar
Pejabat YANTO BUDIMAN, ST Bendahara Pengeluaran
NIP. 19740614 199403 1 006
17.459.000
LUTHFI AHMAD HIKMAT, S.ST NURHAYANTI, SE SIMON PURNAMA

NIP. 19890923 201101 1 002 NIP. 19820119 201411 2 001 Direktur
Program PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor
Tuhan Anggaran 2021
DOKUMEN PENGADAAN
Nomor Surat Perintah Kerja : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021

Tanggal Surat Perjanjian : 4 Februari 2021
Nama Kegiatan : Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan
Bahan Logistik Kantor
Lokasi : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Subang

Nilai Pekerjaan Termin 1 : Rp. 37.730.000
Waktu Pelaksanaan : 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) Hari Kalender
CV. SINAR JAYA

Jl. Pasar Baru No. 31 Subang
Nomor : 014/CV. SINAR JAYA/2021

Perihal : Permohonan Menjadi Rekanan
Kepada Yth.
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
di
SUBANG
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menjadi rekanan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang dalam pengadaan barang/jasa Tahun
Anggaran 2021.
Adapun data-data perusahaan sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. SINAR JAYA
Nama Direktur : SIMON PURNAMA
Alamat : Jl. Pasar Baru No. 31 Subang
NPWP : 01.242.704.3-439.000
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Formulir Isian Kualifikasi;
2. Akta Pendirian dan atau perubahannya,
3. SIUP;
4. TDP;
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Penyedia Barang/Jasa
CV. SINAR JAYA
SIMON PURNAMA
Direktur
BERITA ACARA HASIL SURVEI HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS/OE)
Nomor : 027/ 052.BA.HPS/DPMPTSP/2021
Pada hari ini selasa tanggal dua puluh enam bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu, bertempat di Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IWAN SETIAWAN, ST. MT

NIP. : 1976091 2200701 1 007
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen yang diangkat berdasarkan Keputusan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Subang Nomor : KP.06.01/KEP-08/DPMPTSP/2021 tanggal 02 Februari 2021 tentang Pembentukan Pejabat
Pembuat Komitmen pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021,
telah melakukan survey harga barang untuk :
SKPD : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021
Kode Rek. Belanja : 5.1.02.01.01.0052
Pagu Dana : Rp. 51.600.000,-
Sumber Biaya : APBD Kabupaten Subang (PAD)
Tahun Anggaran : 2021
Nama Penyedia :
CV. SINAR JAYA CV. PONDOK DAUN
Jl. Pasar Baru No. 31 Subang Gambarsari Rt/Rw. 007/003

No Uraian Satuan Desa Gambarsari Kec. Pagaden
Kab. Subang
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
1 Makan -
Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal
Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Dus 34,980 34,980
Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 Ml
- 80 Gram
2 Snack
- Logo Garuda Tinta Emas
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Dus 14,971 14,971
Air Mineral 240 Ml
3 Makan -
Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Dus 34,980 34,980
- 80 Gram
4 Snack
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Dus 14,971 14,971
Air Mineral 240 Ml
5 Isi Ulang Aqua Galon Galon 29,865 29,920
6 Air Mineral Kemasan Botol (Aqua 600 Ml) Dus 59,840 59,950
7 Air Mineral Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) Dus 31,900 31,900
Ket. Harga tersebut sudah termasuk keuntungan dan pajak.
Demikian Berita Acara Hasil Survei Harga Perkiraan Sendiri (HPS/OE) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007
1 2 3 4 5
Tambahan :
Bukti daftar harga dari masing-masing sumber yang kami kunjungi sebagaimana terlampir.
SURVEY DAFTAR HARGA
Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Nama : CV. SINAR JAYA

No Uraian Satuan Harga (Rp.)
1 Makan - Nasi
Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal Goreng,
Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Dus 34,980
Mineral GElas 240 Ml
- 80 Gram
2 Snack -
Dadar Gulung/Bolu Kukus, Wingka Ambon/Sari Kaya, Papais/Kue Sus,
Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Ml Dus 14,971
3 Makan - Nasi
- 80 Gram
4 Snack
- Logo Garuda Tinta Emas -
Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Ml Dus 14,971
5 Isi Ulang Aqua Galon Galon 29,865

6 Air Mineral Kemasan Botol (Aqua 600 Ml) Dus 59,840
7 Air Mineral Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) Dus 31,900

Pejabat Pembuat Komitmen CV. SINAR JAYA
Kabupaten Subang
IWAN SETIAWAN, ST. MT SIMON PURNAMA

NIP. 1976091 2200701 1 007 Direktur
SURVEY DAFTAR HARGA
Nama : CV. PONDOK DAUN

Alamat : Gambarsari Rt/Rw. 007/003 Desa Gambarsari Kec. Pagaden Kab. Subang
No Uraian Satuan Harga (Rp.)
1 Makan - Nasi
- 80 Gram
2 Snack
- Dadar Gulung/Bolu Kukus, Wingka Ambon/Sari Kaya, Papais/Kue
Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Dus 14,993
Ml
3 Makan - Nasi
- 80 Gram
4 Snack
Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Dus 14,993
Ml
5 Isi Ulang Aqua Galon Galon 29,920
6 Air Mineral Kemasan Botol (Aqua 600 Ml) Dus 59,950
7 Air Mineral Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) Dus 31,900

Pejabat Pembuat KomitmenPejabat Pelaksana Teknis
CV. Kegiatan
PONDOK DAUN
Kabupaten Subang
IWAN SETIAWAN, ST. MTCHANDRA SUSANTI, KOKO S.Sos

KOSWARA
NIP. 1976091 2200701 1 007 NIP. 19771108 200701 2 Direktur
009
Nomor : 027/053.PEL/DPMPTSP/2021 Kepada Yth.

Sifat : Penting Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada
Perihal : Proses Pelaksanaan Pengadaan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Barang / Jasa Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
di
SUBANG
1. Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 08 Tahun 2018 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2019.
2. Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang dan jasa sebagai berikut :

Nama Kegiatan : Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan
SKPD : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Subang
Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021
Kode Rek. Belanja : 5.1.02.01.01.0052
Pagu Dana : Rp. 51.600.000,-
3. Maka dengan ini diharapkan Saudara segera mengadakan proses pelaksanaan pengadaan
barang/jasa tersebut dengan menunjuk Penyedia Barang/Jasa CV. SINAR JAYA yang
beralamat di Jl. Pasar Baru No. 31 Subang
4. Demikian mohon maklum.

Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007
BERITA ACARA PENYERAHAN DOKUMEN
Rencana Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Nomor : 027/055.BA-Pen.Dok/DPMPTSP/2021
Pada hari ini jum'at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu, telah diserahterimakan dokumen,
terdiri dari :
1. Spesifikasi Teknis;
2. HPS; dan
3. Rancangan Kontrak/SPK.
Sebagai bahan penyusunan Dokumen Pengadaan (dokumen terlampir).
Yang menerima, Yang menyerahkan ,

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Subang Kabupaten Subang
LUTHFI AHMAD HIKMAT, S.ST IWAN SETIAWAN, ST. MT

NIP. 19890923 201101 1 002 NIP. 1976091 2200701 1 007
Lampiran : Berita Acara Penyerahan
Dokumen Rencana : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
I. Spesifikasi Teknis
No Uraian Banyaknya Keterangan
Makan - Nasi
Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal Goreng, Ati,
1 Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral 162 Dus
GElas 240 Ml
- 80 Gram
Snack
2 Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Ml 162 Dus
Makan - Nasi
3 Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral 748 Dus
GElas 240 Ml
- 80 Gram
Snack
4 Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Ml 648 Dus
5 Isi Ulang Aqua Galon 80 Galon

6 Air Mineral Kemasan Botol (Aqua 600 Ml) 44 Dus
7 Air Mineral Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) 80 Dus

Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007
II. Harga Perkiraan Sendiri
Harga
No Uraian Banyaknya Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.)
Makan - Nasi
1 Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air 162 Dus 34,980.00 5,666,760.00
- 80 Gram
Snack
2 Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Ml 162 Dus 14,971.00 2,425,302.00
Makan - Nasi
3 Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air 748 Dus 34,980.00 26,165,040.00
- 80 Gram
Snack
4 Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Ml 648 Dus 14,971.00 9,701,208.00
5 Isi Ulang Aqua Galon 80 Galon 29,920.00 2,393,600.00
6 Air Mineral Kemasan Botol (Aqua 600 Ml) 44 Dus 59,950.00 2,637,800.00
7 Air Mineral Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) 80 Dus 31,900.00 2,552,000.00
Jumlah 51,541,710.00
Terbilang : Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah

Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007
III. Rancangan Kontrak/SPK
STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan selama 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) hari kalender, sesuai dengan volume,
spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia,
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
3. PENYEDIA JASA MANDIRI

Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PA/PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga
b. SPK.
Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
c. asuransi.
Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
(untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum.
5. CACAT MUTU
PA/PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis
penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PA/PPK dapat memerintahkan penyedia untuk
menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PA/PPK
mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama jaminan/garansi dari
pabrik berlaku atau paling sedikit 1 (Satu) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah
yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan
ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik
sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena
keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada
PA/PPK, maka PA/PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia
dengan adendum SPK.
9. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PA/PPK
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PA/PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkpan kesalahan atau kelalaian berat PA/PPK) sehubungan dengan klaim yang
timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan akhir :
1). kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
2). cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3). kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian PA/PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut
terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
10. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PA/PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PA/PPK dapat memerintahkan kepada pihak
ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia.
11. PENGUJIAN
Jika PA/PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat
Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan
adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika
tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa
Kompensasi.
12. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan
pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program
mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau
Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan
denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PA/PPK
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika
Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
13. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PA/PPK untuk penyerahan pekerjaan
b. Dalam rangka pemeriksaan dan penerimaan hasil pekerjaan, PA/PPK menugaskan Panitia
Penerima hasil Pekerjaan.
c. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan melakukan pemeriksaan dan penerimaan terhadap hasil
pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan
dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah
PA/PPK.
d. PA/PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan.
14. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk
menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PA/PPK, Barang tidak mengandung
cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat
desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sesuai dengan waktu jaminan/garansi dari pabrik atau
paling sedikit sampai dengan 1 (Satu) bulan setelah serah terima Barang atau jangka waktu lain
yang ditetapkan dalam SSKK.
c. PA/PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah
ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PA/PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki
atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu
yang ditentukan maka PA/PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PA/PPK
secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PA/PPK akan melakukan
perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian
tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PA/PPK. Biaya tersebut dapat
dipotong oleh PA/PPK dari nilai tagihan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PA/PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
15. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi :
1). perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam
SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2). perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3). perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan
Kontrak atas usul PA/PPK.
16. PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut :
1). PA/PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2). keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3). PA/PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal
yang dibutuhkan;
4). penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5). PA/PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan
yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6). PA/PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7). PA/PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PA/PPK;
8). ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PA/PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau
memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PA/PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata
akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PA/PPK, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau
mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
17. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PA/PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal
Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
Masa SPK.
b. PA/PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian

terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
18. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PA/PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1). biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PA/PPK, dan selanjutnya menjadi
hak milik PA/PPK;
2). biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3). biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PA/PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1). penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2). penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3). penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini
tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4). penyedia berada dalam keadaan pailit;
5). penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PA/PPK;
6). denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui
5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PA/PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan
sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7). Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8). PA/PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9). penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses
Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10). pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia :
1). penyedia membayar denda; dan/atau
2). penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PA/PPK terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka
PA/PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
19. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PA/PPK, dengan ketentuan :
1). penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2). pembayaran dilakukan secara sekaligus;
3). pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan
Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PA/PPK dalam kurun waktu 7 ( Tujuh ) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran
dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat
Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PA/PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan
prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
20. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi
atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PA/PPK mengenakan
Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda
tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.
21. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama
atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik
Indonesia.
22. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima
komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini.
Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar
terhadap SPK ini.

Ditetapkan
Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
untuk
Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik
Kantor
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Tahun Anggaran 2021

BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16
Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
B. Dalam Dokumen ini dipergunakan istilah dan singkatan sebagai berikut:

- Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun
tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan
atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang;
- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
- LDP : Lembar Data Pemilihan;
- Pejabat Pengadaan : personil yang memiliki Sertifikat Keahlian Pengadaan Barang/Jasa
yang melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa;
- PA/PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertang-gung jawab
atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa;
- SP : Surat Pesanan.
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Barang
sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan
pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis dan dalam waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
3. Peserta Pengadaan Langsung penyedia barang ini dapat diikuti oleh peserta
yang berbentuk Badan Usaha atau peserta perorangan yang diundang
dan diyakini mampu.
4. Larangan Korupsi, 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Kolusi, dan berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
Nepotisme (KKN) melakukan tindakan sebagai berikut :
serta Penipuan
a. berusaha mempengaruhi anggota Pejabat Pengadaan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta
yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau
peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4.1 Peserta yang menurut penilaian Pejabat Pengadaan terbukti
melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 4.1
dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;

b. gugatan secara perdata; dan/atau
c. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
4.1 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pejabat Pengadaan kepada
PA/KPA.
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
Pertentangan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.
Kepentingan
5.2 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin
perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam
melaksanakan tugas, fungsi dan perannya. Oleh karena itu yang
bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau
terafiliasi.
5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar

tanggungan K/L/D/I.
6. Pendayagunaan 6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran yang
Produksi Dalam mengutamakan barang produksi dalam negeri.
Negeri
6.2 Pengadaan Barang yang terdiri atas bagian atau komponen
dalam negeri dan bagian atau komponen yang masih harus
diimpor, dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. pemilahan atau pembagian komponen harus benar-benar

mencerminkan bagian atau komponen yang telah dapat
diproduksi di dalam negeri dan bagian atau komponen yang
masih harus diimpor;
b. pekerjaan pemasangan, pabrikasi, pengujian dan lainnya
sedapat mungkin dilakukan di dalam negeri;
c. peserta diwajibkan membuat daftar Barang yang diimpor
yang dilengkapi dengan spesifikasi teknis, jumlah dan harga
yang dilampirkan pada Dokumen Penawaran.
d. semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan yang ada

di dalam negeri, seperti jasa asuransi, angkutan, ekspedisi,
perbankan, dan pemeliharaan.
6.3 Pengadaan barang impor dimungkinkan dalam hal :
a. Barang tersebut belum dapat diproduksi di dalam negeri;
b. spesifikasi teknis Barang yang diproduksi di dalam negeri

belum memenuhi persyaratan; dan/atau
c. volume produksi dalam negeri tidak mampu memenuhi
kebutuhan.
B. DOKUMEN PENGADAAN
7. Isi Dokumen Dokumen Pengadaan meliputi :
Pengadaan a. Umum;
b. Instruksi kepada Peserta;
c. Lembar Data Pengadaan;
d. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
e. Spesifikasi Teknis dan Gambar;
f. Daftar Kuantitas dan Harga;
g. Bentuk Dokumen lain : Surat Pesanan (SP).
8. Dokumen 8.1 Penawaran yang disampaikan oleh penyedia barang/jasa

Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi, Teknis dan Harga.
8.2 Dokumen Penawaran Administrasi, meliputi:

a. Pakta Integritas
b. Formulir Isian Kualifikasi
c. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
apabila ada;
d. Fotocopy SIUP
e. NPWP dan PKP
f. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan). Peserta dapat mengganti persyaratan ini
dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
g. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai
penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik
di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak, dikecualikan bagi Penyedia
Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
h. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:

1). tanggal;
2). masa berlaku penawaran;
3). jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan
4). tanda tangan:

a). direktur utama/pimpinan perusahaan;
b). penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya;
c). kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh

kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik; atau
d). pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak

mewakili perusahaan yang bekerja sama;
k. surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada
penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta
pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan);
8.3 Dokumen penawaran teknis yang terdiri dari :

a. spesifikasi teknis barang (Jenis, Tipe dan Merk) yang
ditawarkan dicantumkan dengan lengkap dan jelas.
b. jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang;
8.4 Dokumen penawaran harga yang terdiri dari: Volume Barang,
Harga Satuan (Rp.) dan Jumlah Harga Penawaran (Rp.).
8.5 dokumen lain yang dipersyaratkan.
C. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL),

PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PENYEDIA
9. Pembuatan 9.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi penawaran

BAHPL serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga yang dibuat dan
ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan.
9.2 BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut :

a. nama peserta;
b. harga penawaran dan harga hasil negosiasi;
c. harga hasil negosiasi;
d. unsur-unsur yang dievaluasi;
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai
hal ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara

D. PENANDATANGANAN SPK
10. Penandatangan-an 10.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Evaluasi,
SPK Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga kepada PA/PPK sebagai
dasar untuk menerbitkan SPK.
10.2 PA/PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang
meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
10.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu :

a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PA/PPK dibubuhi materai pada
bagian yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi materai

pada bagian yang ditandatangani oleh PA/PPK;
b. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:

10.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama
Penyedia adalah Direksi yang disebutkan namanya dalam Akta
Pendirian/Anggaran Dasar, yang telah didaftarkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
10.5 Pihak lain yang bukan Direksi atau yang namanya tidak
disebutkan dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar sebagaimana
dimaksud pada poin 12.4 diatas, dapat menandatangani SPK,
sepanjang mendapat kuasa/pendelegasian wewenang yang sah
dari Direksi atau pihak yang sah berdasarkan Akta
Pendirian/Anggaran Dasar untuk menandatangani SPK.
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Subang
2. Alamat Pejabat Pengadaan : Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 02

Telp. (0260) 411014 Subang
3. Website : www.subang.go.id
4. Nama paket pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat
5. Uraian singkat pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 324 (Tiga Ratus Dua Puluh

Empat) Hari Kalender
B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Kabupaten Subang
(PAD) Tahun Anggaran 2021
C. MATA UANG PENAWARAN 1. Mata uang yang digunakan Rupiah
DAN CARA PEMBAYARAN 2. Pembayaran dilakukan dengan cara dua termin

Kop. Perusahaan
.........................., .........................2019
Nomor : ........................................
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth :
di
Tempat
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan ..................................
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor : .............................................

tanggal .............................2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja ............................... sebesar Rp. ..........................,-
(................................rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 324 (Tiga
Ratus Dua Puluh Empat) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Minat ;
2. Pakta Integritas ;
3. Formulir Isian Kualifikasi ;
4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan atau Perubahannya ;
5. NPWP dan PKP ;
6. SPT Tahunan;
7. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ;
8. Daftar Kuantitas dan Harga ;
9. Spesifikasi Teknis ;
10. Jadwal Pelaksaaan / Pengiriman Barang ;
11. Surat Jaminan/Garansi Barang.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penawar,
(Nama Perusahaan)
Materai
Rp. 6.000
Nama Pimpinan
Jabatan
BENTUK SURAT KUASA
Contoh
[KOP SURAT BADAN USAHA]
SURAT KUASA
Nomor : ___________
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
Alamat perusahaan : _____________________________
Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan
Perusahaan] ___________________[ nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ______ [No.
Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris
______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya, yang berkedudukan di
_________________ (alamat perusahaan) yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________*)
Alamat : _________________________
Jabatan : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Penerima Kuasa untuk menandatangani SPK.
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
________________ ________________
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)
*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.
LAMPIRAN : SURAT PENAWARAN HARGA
NOMOR : ............................
TANGGAL : .....................
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Harga
(Rp.) (Rp.)
#NAME? ###
Jumlah
Terbilang : ...........................................
Ket. Harga tersebut sudah termasuk keuntungan dan pajak

Penawar,
(Nama Perusahaan )
(Pimpinan Perusahaan )
Jabatan
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS dan DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
No Uraian Banyaknya
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi 1. Pejabat Pengadaan : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Subang
2. Alamat Pejabat Pengadaan : Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 02 Telp.
(0260) 411014 Subang
3. Website : www.subang.go.id
4. Nama paket pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat
B. Persyaratan Kualifikasi 1. peserta yang berbadan usaha harus memiliki Surat Ijin Usaha Perdagangan
(SIUP) dari Instansi yang berwenang dan masih berlaku, sesuai dengan : -
Kegiatan Usaha : Perdagangan Barang/Jasa ; - Kelembagaan : Pemasok ; -
Jenis Barang/Jasa :
2. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Instansi yang berwenang

dan masih berlaku;
3. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir
(SPT Tahunan);
4. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa
konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;
5. Memiliki pengalaman pada pekerjaan pada Pengadaan Barang dengan
melampirkan Perjanjian Kerja/Kontrak
6. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
7. Memiliki akta Notaris Pendirian Perusahaan dan atau perubahan (bila ada);
BAB VI. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang sesuai dan
dan atas nama cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I]
dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan [Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah
Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses
pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk : ____________________[diisi nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan
__________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : …………………………..
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : …………………………..

No. Telepon : …………………………..
No. Fax : …………………………..
E-Mail : …………………………..
4. Alamat Kantor Cabang : …………………………..
No. Telepon : …………………………..
No. Fax : …………………………..
E-Mail : …………………………..
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Pengesahan Kementerian : __________
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
C. Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam Badan

No. Nama No. Identitas
Usaha
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______
c. Bukti Laporan bulanan :

(tiga bulan terakhir) :
1). PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______
2). PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______
3). PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______
4). PPN : No. ________tanggal ______
d. [Surat Keterangan Fiskal : No. ________tanggal ______
(sebagai pengganti huruf b dan c)]
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Tgl/bln/ Tingkat Profesi/ Tahun Sertifikat/
Jabatan dalam Pengalaman Kerja
No. Nama
pekerjaan (tahun)
thn lahir Pendidikan keahlian Ijazah
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasita Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Jenis Peralatan Jumlah
s & Type Pembuatan % Sekarang Kepemilikan
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang
dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai Pekerjaan
Pejabat Pembuat Kontrak
Berdasarkan
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Komitmen
Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh)
Tahun Terakhir)
Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai Pekerjaan
Pejabat Pembuat Kontrak
Berdasarkan
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Komitmen
Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]
BAB VIII. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) SATUAN KERJA : ________________
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
Halaman ____ dari _____ ………………………………..
PAKET PEKERJAAN : ________ NOMOR DAN TANGGAL SURAT

UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :
………………………………..
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA

HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
………………………………..
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak
tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam
SPK ini.
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA __________ Tahun Anggaran
____ untuk mata anggaran kegiatan __________
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: _________________ (__________) hari

kalender/bulan/tahun
NILAI PEKERJAAN
Satuan Harga Satuan Total
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas
Ukuran (Rp.) (Rp.)
Jumlah
PPn 10%
Nilai
TERBILANG : ______________________________________________________
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika
pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PA/PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
Untuk dan atas nama Penyedia

Untuk dan atas nama __________ __________
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
Penyedia maka rekatkan materai Rp proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen
6.000,- )] maka rekatkan materai Rp 6.000,- )]
[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] [jabatan]
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan selama 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) hari kalender, sesuai dengan volume, spesifikasi
teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia,
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.

4. HARGA SPK
a. PA/PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
c. asuransi.
Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk
kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum.
5. CACAT MUTU
PA/PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia
atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PA/PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PA/PPK mengandung cacat
mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama jaminan/garansi dari pabrik berlaku atau
paling sedikit 1 (Satu) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini
dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai
akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PA/PPK, maka
PA/PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum
SPK.

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PA/PPK
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PA/PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkpan kesalahan atau kelalaian berat PA/PPK) sehubungan dengan klaim yang
timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan akhir :
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian PA/PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi
akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

PA/PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PA/PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga
untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh penyedia.
11. PENGUJIAN
Jika PA/PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat
Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan
adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika
tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan
pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta
menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam
SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PA/PPK
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal
Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PA/PPK untuk penyerahan pekerjaan
b. Dalam rangka pemeriksaan dan penerimaan hasil pekerjaan, PA/PPK menugaskan Panitia
Penerima hasil Pekerjaan.
c. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan melakukan pemeriksaan dan penerimaan terhadap hasil pekerjaan
yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat
hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PA/PPK.
d. PA/PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan.

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk
menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PA/PPK, Barang tidak mengandung cacat
mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan,
dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sesuai dengan waktu jaminan/garansi dari pabrik atau paling
sedikit sampai dengan 1 (Satu) bulan setelah serah terima Barang atau jangka waktu lain yang
ditetapkan dalam SSKK.
c. PA/PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah
ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PA/PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki
atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu
yang ditentukan maka PA/PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PA/PPK
secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PA/PPK akan melakukan perbaikan
tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai
dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PA/PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh
PA/PPK dari nilai tagihan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PA/PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
15. PERUBAHAN SPK

1). perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK
sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
3). perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan
Kontrak atas usul PA/PPK.
3). PA/PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
5). PA/PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang
setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
7). PA/PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya
dan disebabkan oleh PA/PPK;
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PA/PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau
memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada PA/PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa
Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PA/PPK, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi
dampak Peristiwa Kompensasi.

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PA/PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal
Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa
SPK.
b. PA/PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap
usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PA/PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk :
1). biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PA/PPK, dan selanjutnya menjadi hak
milik PA/PPK;
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1). penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
3). penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini
tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
5). penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PA/PPK;
6). denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5%
(lima perseratus) dari harga SPK dan PA/PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup
menyelesaikan sisa pekerjaan;
7). Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8). PA/PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9). penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan
yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
. sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PA/PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan
KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PA/PPK
dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
19. PEMBAYARAN
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan
Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PA/PPK dalam kurun waktu 7 ( Tujuh ) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan
Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PA/PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan
prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
20. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau
cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan
memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi
tanggung jawab kontraktual penyedia.

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau
setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka
perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi
atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia
menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
BAB IX. BENTUK DOKUMEN LAIN
A. BENTUK SURAT PESANAN (SP)
[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : __________
Paket Pekerjaan : __________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
__________[nama Pejabat Pembuat Komitmen]

__________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]
__________[alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini
memerintahkan:
__________[nama Penyedia Barang]

__________[alamat Penyedia Barang]
yang dalam hal ini diwakili oleh : __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:
Harga Total
Satuan
No. Uraian Kuantitas Satuan Harga
Ukuran
(Rp.) (Rp.)
2. Tanggal barang diterima : __________;

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan harus sudah selesai pada
5. tanggal __________barang : __________________________________
Alamat pengiriman
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.
__________, __ __________ 20__

Untuk dan atas nama __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui :
Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia Barang]
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha]

[jabatan]
1 Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
B. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Keterangan
1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi Kepada Penyedia (IKP), Spesifikasi Teknis dan
Gambar.
2. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas pekerjaan aktual yang dimintakan dan
dikerjakan sebagaimana diukur oleh Penyedia dan diverifikasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), serta
dinilai sesuai dengan harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga.
3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan, pengawasan, bahan-bahan,
perawatan, asuransi, laba, pajak, bea, dan semua resiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam SPK.
4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari apakah kuantitas dicantumkan atau tidak.
Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan maka pekerjaan tersebut dianggap telah
termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam Daftar Kuantitas dan Harga.
5. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan SPK harus dianggap telah termasuk dalam setiap mata
pembayaran, dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk
dalam harga mata pembayaran yang terkait.
27 Januari 2021
Mengetahui, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Subang
IWAN SETIAWAN, ST. MT LUTHFI AHMAD HIKMAT, S.ST

NIP. 1976091 2200701 1 007 NIP. 19890923 201101 1 002
PAKTA INTEGRITAS

NIP : 1976091 2200701 1 007
Pekerjaan/Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan Belanja Makanan Dan Minuman
Rapat pada kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan
Logistik Kantor di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik pada pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
27 Januari 2021
Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007
PAKTA INTEGRITAS
Nama : LUTHFI AHMAD HIKMAT, S.ST

NIP : 19890923 201101 1 002
Pekerjaan/Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Penanaman Modal dan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan Belanja Makanan Dan Minuman
Rapat pada kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan
Logistik Kantor di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
dengan ini menyatakan bahwa saya :
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik pada pekerjaan/kegiatan ini;
menerima sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
27 Januari 2021
Kabupaten Subang
LUTHFI AHMAD HIKMAT, S.ST

NIP. 19890923 201101 1 002
Nomor : 027/054 .UND/DPMPTSP/2021 Kepada Yth.

Sifat : Penting Direktur CV. SINAR JAYA
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Jl. Pasar Baru No. 31 Subang
Perihal : Undangan
di
SUBANG
UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang dan jasa :
1. Nama Kegiatan : Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan
Nama Pekerjaan : Penyediaan Bahandan
Belanja Makanan Logistik Kantor
Minuman Rapat
SKPD : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Subang
Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021
Kode Rek. Belanja : 5.1.02.01.01.0052
Pagu Dana : Rp. 51.600.000,-
HPS : Rp. 51.532.800,-
Sumber Dana : APBD Kabupaten Subang (PAD)
2. Syarat-syarat :
a. Mempunyai Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
b. Akte Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahannya;
c. Persyaratan selengkapnya yang diperlukan disampaikan dalam dokumen pengadaan
langsung.
3. Jika berminat untuk ikut dalam Pengadaan Langsung harus memasukan dokumen penawaran
kepada Pejabat Pengadaan untuk mengikuti proses pengadaan langsung dengan jadwal sebagai
berikut :
a. Pemasukan/Penyampaian dokumen penawaran dilakukan pada :

Hari : Senin
Tanggal : '1 Februari 2021
Waktu : 09.00 s/d 15.00 WIB
Tempat : Ruang rapat DPMPTSP Kabupaten Subang
Demikian agar maklum.

Kabupaten Subang

NIP. 19890923 201101 1 002
BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN
Nomor : 027/056.PEM/PPBJ/2021
Nama Pekerjaan : Bahan
BelanjaLogistik
Makanan Kantor
dan Minuman Rapat
Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021

Kode Rek. Belanja : 5.1.02.01.01.0052
Pagu Dana : Rp. 51.600.000,-
HPS : Rp. 51.532.800,-
Hari : Senin
Tanggal : '1 Februari 2021
Pukul : 08.00 WIB
Acara : Pemasukan/Penyampaian Dokumen Penawaran
Nama Penyedia
No. Alamat Nama Terang Tanda Tangan
Barang / Jasa
1. CV. SINAR JAYA Jl. Pasar Baru No. 31 Subang SIMON PURNAMA

Kabupaten Subang

NIP. 19890923 201101 1 002
Nomor : 015/CV. SINAR JAYA-PH/2021
Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
di
Tempat
Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor : 027/054.UND/DPMPTSP/2020

tanggal 28 Januari 2021 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat sebesar Rp.
51.523.560,- (Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh
Rupiah)
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
1. Pakta Integritas ;
2. Formulir Isian Kualifikasi ;
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan;
4. NPWP dan PKP ;
5. SPT Tahunan;
6. Daftar Kuantitas dan Harga ;
7. Spesifikasi Teknis ;
8. Jadwal Pelaksanaan / Pengiriman Barang ;
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penawar,
CV. SINAR JAYA
Materai
Rp. 6.000
SIMON PURNAMA
Direktur
LAMPIRAN : SURAT PENAWARAN HARGA
NOMOR : 015/CV. SINAR JAYA-PH/2021
TANGGAL : '1 Februari 2021
Harga
(Rp.) (Rp.)
1 Makan
- Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng,
Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, 162 Dus 34,980 5,666,760
- 80 Gram
2 Snack
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper 162 Dus 14,960 2,423,520
3 Makan
Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, 748 Dus 34,980 26,165,040
- 80 Gram
4 Snack
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper 648 Dus 14,960 9,694,080
5 Isi Ulang Aqua Galon 80 Galon 29,865 2,389,200

6 Air Mineral Kemasan Botol (Aqua 600 Ml) 44 Dus 59,840 2,632,960
7 Air Mineral Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) 80 Dus 31,900 2,552,000
Jumlah 51,523,560
Terbilang : Terbilang : Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah

Penawar,
CV. SINAR JAYA
SIMON PURNAMA
Direktur
SPESIFIKASI TEKNIS BARANG
No Uraian Banyaknya
1 Makan -
Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, 162 Dus
- 80 Gram
2 Snack
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan 162 Dus
Air Mineral 240 Ml
3 Makan -
Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, 748 Dus
- 80 Gram
4 - Logo Garuda Tinta Emas
Snack
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan 648 Dus
Air Mineral 240 Ml

Penawar,
CV. SINAR JAYA
SIMON PURNAMA
Direktur
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN / PENGIRIMAN BARANG
Ket.
No. Uraian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Pengadaan Barang
2 Pengiriman Barang
PAKTA INTEGRITAS
Nama : SIMON PURNAMA

Jabatan : Direktur
Atas nama : CV. SINAR JAYA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
pada kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor di
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang dengan ini menyatakan
bahwa saya :
2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Daerah Kabupaten Subang dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti/melaksanakan proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

CV. SINAR JAYA
SIMON PURNAMA
Direktur
PERNYATAAN TIDAK SEDANG PAILIT,
TIDAK SEDANG KENA SANKSI HITAM
DAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Jabatan : Direktur CV. SINAR JAYA
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak sedang pailit, tidak sedang kena sanksi
hitam dan tidak dalam pengawasan Pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya, atas perhatiannya terima kasih.

CV. SINAR JAYA
Materai
Rp. 6.000
SIMON PURNAMA
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Menyatakan bahwa seluruh dokumen yang kami sampaikan dalam dokumen penawaran dan
dokumen administrasi ini BENAR dan bukan merupakan manipulasi/palsu.
Apabila dikemudian hari ditemukan/terbukti tidak benar/manipulasi/palsu, kami bersedia

dituntut dimuka pengadilan baik secara pidana maupun perdata.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak
ada/paksaan dari pihak manapun.

CV. SINAR JAYA
Materai
Rp. 6.000
SIMON PURNAMA
Direktur
SURAT PERNYATAAN JAMINAN/GARANSI
Menyatakan memberikan garansi barang selama 12 (dua belas) bulan perihal pengadaan
barang/jasa yang dilaksanakan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021 dalam kegiatan Penyediaan Bahan Logistik
Kantor
Demikian Surat pernyataan Jaminan/garansi kami buat dengan sebenarnya.

CV. SINAR JAYA
Materai
Rp. 6.000
SIMON PURNAMA
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SINAR JAYA

Dan atas nama
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan barang/jasa yang

akan dilaksanakan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Subang
Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
kegiatan Belanja Makanan dan Minuman Rapat sampai selesai
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya, atas perhatiannya terima kasih.

CV. SINAR JAYA
Materai
Rp. 6.000
SIMON PURNAMA
Direktur
h. Data Pengalaman Perusahaan
Pemberi Tugas / Pengguna Tanggal Selesai

Bidang / Barang menurut
Nama Peket
No Subbidang Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
terima
== Terlampir ==
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

CV. SINAR JAYA
Materai
Rp. 6.000
SIMON PURNAMA
Direktur
BERITA ACARA EVALUASI, KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Nomor : 027/057.BA.EVL/PPBJ/2021
Pada hari ini Selasa tanggal dua bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu, pukul 10.00 s.d 11.00 WIB, yang bertanda tangan
di bawah ini :

NIP : 19890923 201101 1 002
Selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Surat Perintah Bagian Pengadaan Barang Dan Jasa Unit Kerja Pengadaan
Barang dan Jasa Kabupaten Subang Nomor : 027/01/SP-PPBJ/2021 tanggal 04 Januari 2021 tentang Penetapan Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021, telah
mengadakan Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga untuk :
Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021
Kode Rek. Belanja : 5.1.02.01.01.0052
Pagu Dana : Rp. 51.600.000,-
HPS : Rp. 51.532.800,-
Penyedia barang/jasa yang di undang dan memasukan Dokumen Penawaran pada proses pengadaan langsung ini adalah sebanyak 1
(satu) perusahaan adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan Nama

No Alamat
Penyedia Barang/Jasa Direktur
Selanjutnya Pejabat Pengadaan melakukan Evaluasi Administrasi, Teknis dan Penawaran Harga, terhadap dokumen tersebut
dengan hasil sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
a. Hasil Evaluasi Administrasi
Tidak
No. Kualifikasi Ada Keterangan
Ada
1 Pakta Integritas; √ - Memenuhi Syarat
2 Formulir Isian Kualifikasi; √ - Memenuhi Syarat
3 Akta Pendirian Perusahaan dan atau Perubahannya; √ - Memenuhi Syarat
4 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); √ - Memenuhi Syarat
5 NPWP dan PKP; √ - Memenuhi Syarat
6 Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan). √ - Memenuhi Syarat
Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);
7 Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun √ - Memenuhi Syarat
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak, dikecualikan bagi Penyedia Barang/Jasa
yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
2. Evaluasi Teknis dan Penawaran Harga
a. Hasil Evaluasi Teknis dan Penawaran Harga :
Evaluasi Penawaran Harga / Surat
Evaluasi Teknis
Penawaran
Penawaran Harga Waktu

No Nama Perusahaan / Alamat Surat Jadwal (Rp.) Pelaksanaan
Masa Berlaku Waktu Ditanda Spesk Jaminan/ Penyerahan/
Bertgl
Penawaran Pelaksanaan tangan Teknis Garansi Pengiriman
Barang barang
1. CV. SINAR JAYA √ √ √ √ √ √ √ 51,523,560 324 HKD

Jl. Pasar Baru No. 31
Subang
3. Setelah dilakukan evaluasi Teknis dan Penawaran Harga dan melihat hasil rekapitulasi evaluasi tersebut di atas, maka
perusahaan atas nama CV. SINAR JAYA alamat Jl. PAsar Baru No. 31 Subang, dinyatakan LULUS (memenuhi semua
persyaratan yang disyaratkan dalam RKS dan ketentuan-ketentuan yang berlaku).
Adapun hasil dari klarifikasi teknis adalah bahwa spesifikasi barang telah sesuai dengan yang tercantum dalam surat Penawaran :
1. Spesifikasi Barang (Terlampir)
2. Sedangkan dari hasil negosiasi terdapat kesepakatan harga yang semula Rp. 51.523.560,- menjadi Rp. 51.491.000,- dengan
rincian sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV. SINAR JAYA Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Subang
.
SIMON PURNAMA LUTHFI AHMAD HIKMAT, S.ST

Direktur NIP. 19890923 201101 1 002
LAMIPIRAN : BERITA ACARA EVALUASI, KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
1. Spesifikasi Barang :
Makan -
No Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam UraianKecap/Ayam Goreng, Sambal Banyaknya Keterangan
Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang,
Makan -
1 Snack
Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 Ml 162 Dus √
- Dadar Gulung/Bolu Kukus, Wingka Ambon/Sari Kaya, Sambal
2 -Goreng,
80 Gram
Ati,Sus,
Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, 162 Dus √
Papais/Kue
- Logo Garuda Martabak/Risoles/Bala-bala,
Tinta Emas Bacang/Lemper dan
Snack
3 Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 Ml 748 Dus √
Air Mineral 240 Ml
4 - 80 Gram 648 Dus √
Papais/Kue
- Logo GarudaSus, Martabak/Risoles/Bala-bala,
Tinta Emas Bacang/Lemper dan
5 Isi
AirUlang Aqua
Mineral 240Galon
Ml 80 Galon √
6 Air Mineral Kemasan Botol (Aqua 600 Ml) 44 Dus √
7 Air Mineral Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) 80 Dus √

Kabupaten Subang
.

Direktur NIP. 19890923 201101 1 002
2. Rincian Harga :
Harga
(Rp.) (Rp.)
1 Makan
- Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam
Goreng, Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie 162 Dus 34,980 5,666,760
Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral GElas 240
Ml
2 -Snack
80 Gram
- Logo Garuda TintaGulung/Bolu
- Dadar Emas Kukus, Wingka
Ambon/Sari Kaya, Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala- 162 Dus 14,960 2,423,520
bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Ml
3 Makan
- Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam
Goreng, Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie 748 Dus 34,980 26,165,040
Ml
4 -Snack
80 Gram
- Logo Garuda TintaGulung/Bolu
- Dadar Emas Kukus, Wingka

Jumlah 51,523,560
Terbilang : Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah

Kabupaten Subang

Direktur NIP. 19890923 201101 1 002
DAFTAR HADIR
EVALUASI, KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Nama Pekerjaan : Bahan
BelanjaLogistik
Makanan Kantor
dan Minuman Rapat
Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021

Kode Rek. Belanja : 5.1.02.01.01.0052
Pagu Dana : Rp. 51.600.000,-
HPS : Rp. 51.532.800,-
Hari : Selasa
Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
Nama Penyedia
No. Alamat Nama Terang Tanda Tangan
Barang / Jasa

Kabupaten Subang

NIP. 19890923 201101 1 002
BERITA ACARA EVALUASI, KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Pada hari ini Selasa tanggal dua bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu, pukul 10.00 s.d 11.00 WIB, yang bertanda tangan di
bawah ini :

NIP : 19890923 201101 1 002
Selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Surat Perintah Bagian Pengadaan Barang Dan Jasa Unit Kerja Pengadaan
Barang dan Jasa Kabupaten Subang Nomor : 027/01/SP-PPBJ/2021 tanggal 04 Januari 2021 tentang Penetapan Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021, telah
mengadakan Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga untuk :
Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021
Kode Rek. Belanja: 5.1.02.01.01.0052
Pagu Dana : Rp. 51.600.000,-
HPS : Rp. 51.532.800,-
Penyedia barang/jasa yang di undang dan memasukan Dokumen Penawaran pada proses pengadaan langsung ini adalah sebanyak 1
(satu) perusahaan adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan Nama

No Alamat
Penyedia Barang/Jasa Direktur
Selanjutnya Pejabat Pengadaan melakukan Evaluasi Administrasi, Teknis dan Penawaran Harga, terhadap dokumen tersebut dengan
hasil sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
a. Hasil Evaluasi Administrasi
Tidak
No. Kualifikasi Ada Keterangan
Ada
1 Pakta Integritas; √ - Memenuhi Syarat
2 Formulir Isian Kualifikasi; √ - Memenuhi Syarat
3 Akta Pendirian Perusahaan dan atau Perubahannya; √ - Memenuhi Syarat
4 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); √ - Memenuhi Syarat
5 NPWP dan PKP; √ - Memenuhi Syarat
6 Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan). √ - Memenuhi Syarat
Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);
7 Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun √ - Memenuhi Syarat
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak, dikecualikan bagi Penyedia
Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
2. Evaluasi Teknis dan Penawaran Harga
a. Hasil Evaluasi Teknis dan Penawaran Harga :
Evaluasi Penawaran Harga / Surat
Evaluasi Teknis
Penawaran
Penawaran Harga
No Nama Perusahaan / Alamat Surat Jadwal Waktu Pelaksanaan
(Rp.)
Masa Berlaku Waktu Ditandat Jaminan/ Penyerahan/
Bertgl Spesk Teknis
Penawaran Pelaksanaan angan Garansi Pengiriman
Barang barang
1. CV. SINAR JAYA √ √ √ √ √ √ √ 51,523,560 324 HKD

3. Setelah dilakukan evaluasi Teknis dan Penawaran Harga dan melihat hasil rekapitulasi evaluasi tersebut di atas, maka
perusahaan atas nama CV. SINAR JAYA alamat Jl. PAsar Baru No. 31 Subang, dinyatakan LULUS (memenuhi semua
persyaratan yang disyaratkan dalam RKS dan ketentuan-ketentuan yang berlaku).
Adapun hasil dari klarifikasi teknis adalah bahwa spesifikasi barang telah sesuai dengan yang tercantum dalam surat Penawaran :
1. Spesifikasi Barang :
Makan - Nasi Putih,
No Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal Goreng, Ati, Capcay,
Uraian Banyaknya Keterangan
Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral GElas 240
1 Ml 162 Dus √
7 -Air
80Mineral
Gram Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) 80 Dus √
### -#NAME?
Logo Garuda Tinta Emas #NAME? ### √
### #NAME? #NAME? ### √
### #NAME? #NAME? ### √
### #NAME? #NAME? ### √
### #NAME? #NAME? ### √
### #NAME? #NAME? ### √
### #NAME? #NAME? ### √
### #NAME? #NAME? ### √
### #NAME? #NAME? ### √
2. Sedangkan dari hasil negosiasi terdapat kesepakatan harga yang semula Rp. 51.523.560,- menjadi Rp. 51.491.000,- dengan
rincian sebagai berikut :
Makan Harga
No - Nasi Putih, Rendang
UraianDaging/Ayam Kecap/Ayam Banyaknya Satuan Jumlah
Goreng, Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie (Rp.) (Rp.)
1 162 Dus 34,980 5,666,760
Ml
7 -Air
80Mineral
Gram Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) 80 Dus 31,900 2,552,000
### #NAME?
- Logo Garuda Tinta Emas ### ### #NAME? #NAME?
### #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
### #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
### #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
### #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
### #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
### #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
### #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
### #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
Jumlah #NAME?
Terbilang : Lima Puluh Satu Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Subang
.

Direktur NIP. 19890923 201101 1 002
Nomor : 015/CV. SINAR JAYA-PH/2021
Kepada Yth :
di
Tempat
Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
Berdasarkan Berita Acara Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Nomor :
027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 tanggal 2 Februari 2021, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Semula sebesar Rp. 51.523.560,- (Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus
Enam Puluh Rupiah) menjadi sebesar Rp. 51.491.000,- (Lima Puluh Satu Juta Empat Ratus Sembilan
Puluh Satu Ribu Rupiah), masa penawaran berlaku selama 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) hari
kalender. Daftar Kuantitas dan Harga Setelah Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terlampir.

1. Daftar Kuantitas dan Harga setelah Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga.
Penawar,
CV. SINAR JAYA
Materai
Rp. 6.000
SIMON PURNAMA
Direktur
LAMPIRAN : SURAT PENAWARAN HARGA SETELAH KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
NOMOR : 016/CV. SINAR JAYA-PH.NG/2021
TANGGAL : 2 Februari 2021

SETELAH KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Harga
(Rp.) (Rp.)
1 Makan 162 Dus 34,980 5,666,760
2 Snack 162 Dus 14,960 2,423,520
Sambal-Goreng, Ati, Capcay,Kukus,
Dadar Gulung/Bolu Soun Kecap,
WingkaMie Goreng, Kaya,
Ambon/Sari
3 Makan
Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 Ml 748 Dus 34,980 26,165,040
Papais/Kue
-80Nasi Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper
Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng,
-dan
4 Snack Gram
Air Mineral 240 Ml 648 Dus 14,960 9,694,080
Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng,
5 -Jeruk/Pisang,
IsiLogo Garuda
Ulang- Dadar Tinta
AquaKerupuk
Galon Emas Kukus, Wingka Ambon/Sari Kaya,
Gulung/Bolu
dan Air Mineral GElas 240 Ml 80 Galon 29,865 2,389,200
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper
-Air
6 dan 80Mineral
Gram
Air Kemasan
Mineral 240 Ml Botol (Aqua 600 Ml) 44 Dus 59,840 2,632,960
7 -AirLogo Garuda
Mineral Tinta Emas
Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) 80 Dus 31,900 2,552,000
Jumlah 51,523,560
Terbilang : Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah

Penawar,
CV. SINAR JAYA
SIMON PURNAMA
Direktur
Nomor : 027/ 058.SPPBJ/DPMPTSP/2021
Lampiran : -
Kepada Yth :
Direktur CV. SINAR JAYA
di
SUBANG
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/Jasa

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran hasil negosiasi teknis dan harga Saudara sebesar
Rp. 51.523.560,- (Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah)
menjadi sebesar Rp. 51.491.000,- (Lima Puluh Satu Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah), kami
nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara agar segera
melaksanakan pekerjaan dengan spesifikasi teknis dan waktu pelaksanaan sesuai sebagaimana tercantum dalam
Surat Perintah Kerja (SPK). Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan
evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007
Tembusan :
Pengguna Anggaran pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan selama
324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) hari kalender, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia, Peraturan
Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

4. HARGA SPK
a. PA/PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk kontrak harga
satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).
5. CACAT MUTU
PA/PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap
cacat mutu yang ditemukan. PA/PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat
mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PA/PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab
atas cacat mutu selama jaminan/garansi dari pabrik berlaku atau paling sedikit 1 (Satu) bulan setelah serah terima
hasil pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan
oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk
dalam harga SPK.

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan
seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan
(merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam
SP.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PA/PPK, maka PA/PPK dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PA/PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan
atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PA/PPK beserta
instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkpan kesalahan atau kelalaian berat
PA/PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja
sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir :
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal,
semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko
penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PA/PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat
ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama
Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas
tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
PA/PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh penyedia. Apabila diperlukan, PA/PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
11. PENGUJIAN
Jika PA/PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang
tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka
penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu
maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan
selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi
atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PA/PPK dikenakan
kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati
oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada
PA/PPK untuk penyerahan pekerjaan
b. Dalam rangka pemeriksaan dan penerimaan hasil pekerjaan, PA/PPK menugaskan Panitia Penerima hasil
Pekerjaan.
c. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan melakukan pemeriksaan dan penerimaan terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia
wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PA/PPK.
d. PA/PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan SPK dan diterima oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan.

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa
selama penggunaan secara wajar oleh PA/PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh
tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sesuai dengan waktu jaminan/garansi dari pabrik atau paling sedikit
sampai dengan 1 (Satu) bulan setelah serah terima Barang atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SSKK.
c. PA/PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu
tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PA/PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti
Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan
maka PA/PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PA/PPK secara langsung atau melalui
pihak ketiga yang ditunjuk oleh PA/PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk
membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh
PA/PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PA/PPK dari nilai tagihan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PA/PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai memperbaiki
cacat mutu ke dalam daftar hitam.
15. PERUBAHAN SPK

1). perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga
mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
3). perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas usul
PA/PPK.
3). PA/PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;

5). PA/PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;

7). PA/PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
disebabkan oleh PA/PPK;
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian
pekerjaan maka PA/PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan
oleh penyedia kepada PA/PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PA/PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan
waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal
atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensasi.

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian
maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang.
PA/PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan
tersebut mengubah Masa SPK.
b. PA/PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan
tertulis yang diajukan oleh penyedia.

b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PA/PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan
yang telah dicapai, termasuk:
1). biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan ini harus
diserahkan oleh Penyedia kepada PA/PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PA/PPK;
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1). penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam
jangka waktu yang telah ditetapkan;
3). penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak tercantum
dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
5). penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh
PA/PPK;
6). denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima
perseratus) dari harga SPK dan PA/PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa
pekerjaan;
7). Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan
perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8). PA/PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SPK;
9). penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10). pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PA/PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PA/PPK dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
19. PEMBAYARAN
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara
penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PA/PPK dalam kurun waktu 7 ( Tujuh ) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia
harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda
pembayaran. PA/PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
20. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji
terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran
pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa
pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Penyedia Barang/Jasa
Kabupaten Subang CV. SINAR JAYA

NIP. 1976091 2200701 1 007 Direktur
√ DINAS PENANAMAN MOD
PEJABAT PEN
Jl. Ade Irma Suryani Nasut
OK
SKDP Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terp

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terp
Kabupaten Subang
Alamat SKPD Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 02 Telp. (0260) 411014 Subang
Ruang Rapat Ruang rapat DPMPTSP Kabupaten Subang
Program Program PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH

Program PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH
Nama Kegiatan/Sub. Kegiata : Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan P
Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penye
Belanja Cetak pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Pengg

Kwitansi : 027/11-SP-PGK/PPK /DPMPTSP/2020 tanggal 21 Februari 2020
Nomor : ……………………………….. tanggal ........................2020

Rencana Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Paket Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat
DPPA
Nomor dan Tanggal DPA NOMOR DPPA
Tanggal DPA : 3 Mei 2021

Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.000
Kode Rek. Kegiatan : 2.18.01.2.06.04
Kode Rek. Belanja : 5.1.02.01.01.0052
('2.18.01.2.06.04.5.1.02.01.01.0052)

Tahun Anggaran 2021
TAHUN ANGGARAN 2021
APBD Kabupaten Subang (PAD)
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Kabupaten
SPK : Ket. Harga tersebut sudah termasuk keuntung

B.A Survey Ket. Harga tersebut sudah termasuk keuntung
PAGU 51,600,000
Rp. 51.600.000,-
HPS / OE 51,541,710
Rp. 51.532.800,-
Terbilang : Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Tiga Pulu
PENAWARAN : 51,523,560
51,523,560
Rp. 51.523.560
Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ra
Terbilang : Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga R
PENAWARAN SETELAH : 51,523,560

51,523,560
Rp. 51.523.560
Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ra
Terbilang : Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga R
KONTRAK : 51,491,000
Termin 1 37,730,000
Termin 1 Rp. 37.730.000
Lima Puluh Satu Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu R
Terbilang : (Tiga Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Rib
==== (Tiga Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rup
Cara Pembayaran Pembayaran dilakukan dengan cara dua termin

Dua Termin
Waktu Pelaksanaan : 324 HKD
: 324 HKD
:
324 (Tiga Ratus Dua Pulu
324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) Hari Kale
:
324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) Ha
Desember 2021
dari tgl. 4 Februari s/d 24
PENGGUNA ANGGARAN
Pengguna Anggaran
Drs. RAHMAT FATHARRAHMAN.,M.Si

NIP. 19640517 198503 1 009
19640517 198503 1 009
Pangkat / Golongan Pembina Utama Muda/(IV.c)
Jabatan
Pengguna Anggaran pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayan
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Pengguna Angga
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pengguna Anggaran


NIP. 1976091 2200701 1 007
1976091 2200701 1 007
Penata Tingkat I /(III.d)
Jabatan
Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Penanaman Modal dan
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Pejabat Pembua
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pejabat Pembuat K

Jabatan Pejabat Pengadaan Pembuat Komitmen pada Dinas Penanaman
Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terp
KP.06.01/KEP-08/DPMPTSP/2021 tanggal
Pembetukan Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Penanama
2021
Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Ter

tanggal 02 Februari 2021 tentang Pembentukan Pejabat Pembu
Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021.
PPBJ

NIP. 19890923 201101 1 002
19890923 201101 1 002
Nomor SK PPBJ
Jabatan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Penanaman Modal d
SURAT PERINTAH BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JA
027/01/SP-PPBJ/2021
Penetapan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Penanam
2021
Surat Perintah Bagian Pengadaan Barang Dan Jasa Unit Kerja
tanggal 04 Januari 2021 tentang Penetapan Pejabat Pengadaan
Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021
PPTK
CHANDRA SUSANTI, S.Sos
NIP. 19771108 200701 2 009
BENDAHARA
NURHAYANTI, SE
NIP. 19820119 201411 2 001
PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP)
ANDRIK, S.AN
NIP. 19820705 201001 1 005
19820705 201001 1 005
Pangkat / Golongan
………..
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pejabat Pemeriksa H
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan padaDinas Penanaman Moda
PENGURUS BARANG
ANDRIK, S.AN
NIP. 19820705 201001 1 005
19820705 201001 1 005
…………
Pengurus Barang pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pengurus Barang)
No. Surat Undangan : 027/054.UND/DPMPTSP/2021 tanggal 28 Januari 2021

027/054 .UND/DPMPTSP/2021 28 Januari 2021
B.A Evaluasi & Nego 027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 tanggal 2 Fberuari 2021

027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 2 Februari 2021
No. & Tgl. Surat Perjanjian : Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Feberuari

027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021
SP (Tgl. Akhir Pekerjaan) : harus sudah selesai (Termin 1) pada tanggal `13 Agustus 2021
13 Agustus 2021
Surat (PA-PjPHP) oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Termin 1 pada tanggal 0
No. & Tgl. Pemeriksaan : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Termin 1 Nomor : 02
No. & Tgl. BASTHP : BASTHP (Termin 1) Nomor : 018/CV. SINAR JAYA-BASTHP/2
018/CV. SINAR JAYA-BASTHP/2021
No. & Tgl. Pemeriksaan : Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan (Termin
Adm Hasil Pekerjaan
No. & Tgl. BAP : BAP (Termin 1) Nomor : 027/069.BAP/DPMPTSP/2021 tanggal 0

Nomor : 900/069.BAP/DPMPTSP/2021
Rekanan : CV. SINAR JAYA

CV. SINAR JAYA
Direktur CV. SINAR JAYA
Direktur SIMON PURNAMA
SIMON PURNAMA
NPWP 01.242.704.3-439.000
No. Rek. Bank bjb Cabang Subang : '0001099620001

Bank Jabar Banten Cabang Subang
Alamat Perusahaan
: Jl. Pasar Baru No. 31 Subang
Akta Pendirian/Perbhn
: Akte Pendirian Nomor 24 tanggal 15 Maret 1993 atas na
Akte Pendirian 24
Akte Pendirian 24
SIUP 0011/10.11/PM/V/1993
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan;

Direktur CV. SINAR JAYA yang berkedudukan di Jl. Pasar B
Rokayah Sulaeman, S.H dalam hal ini bertindak untuk dan atas n
REK
Nama CV : CV. SINAR JAYA
CV.SINAR JAYA
Direktur : SIMON PURNAMA

Nama : CV. SINAR JAYA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menj

Prmhn Menjadi Rekanan Kabupaten Subang dalam pengadaan barang/jasa Tahun Anggar
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen yang diangkat berdasar

BA. Survey PPK Kabupaten Subang Nomor : KP.06.01/KEP-08/DPMPTSP/2021
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu K
untuk :
Penyedia barang/CV. SINAR JAYA yang beralamat di

1
Penyedia barang/CV. SINAR JAYA yang beralamat di

2
Maka dengan ini diharapkan Saudara segera mengadakan p
Surat Proses Barang/Jasa CV. SINAR JAYA yang beralamat di Jl. Pasar Baru
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pek

Rancangan Kontrak Empat) hari kalender, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis da
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerj

Fakta Integritas Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik K
Subang dengan ini menyatakan bahwa saya :
Surat Penawaran Penawaran Pekerjaan Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor :

dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengaj
Rp. 51.523.560,- (Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh T
51,523,560
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka

kalender.
Berdasarkan Berita Acara Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Nego

Surat Penawaran Nego ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Maka
2 Februari 2021 51523560

Semula sebesar Rp. 51.523.560,- (Lima Puluh Satu Juta Lima R
51.491.000,- (Lima Puluh Satu Juta Empat Ratus Sembilan Pulu
Empat) hari kalender. Daftar Kuantitas dan Harga Setelah Klari
51,491,000
Didalam penawaran Harga tersebut sudah termasuk Keuntung

dengan waktu pelaksanaan 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) se
Selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Surat Perin

Berita Acara Evaluasi dan Kabupaten Subang Nomor : 027/01/SP-PPBJ/2021 tanggal 04
Negosiasi Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupat
dan Negosiasi Harga untuk :
Hasil Cek List Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pekerjaan Belanj
Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Ka
Subang, adalah sebagai berikut :
Setelah dilakukan evaluasi Teknis dan Penawaran Harga dan m
SINAR JAYA alamat Jl. PAsar Baru No. 31 Subang, dinyata
ketentuan-ketentuan yang berlaku).
Sedangkan dari hasil negosiasi terdapat kesepakatan harga yang
Sedangkan dari hasil negosiasi terdapat kesepakatan harga yan

terlampir.
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran hasil ne

SPPBJ Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Pulu
Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah), kami nyatakan diterima/dise
4 Februari 2021
SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanju

tanggal 4 bulan Februari tahun 2021. IWAN SETIAWAN, ST
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabu
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupa
Surat Perjanjian
tentang Pembentukan Pejabat Pembuat Komitmen pada Badan
disebut "PPK" dan SIMON PURNAMAI, Direktur, yang bertind
No. 31 Subang; berdasarkan Akte Pendirian Nomor 24 tangga
"Penyedia".
total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertam

Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah);
Berdasarkan Surat Undangan Pengadaan Langsung Nomor : 0

Surat Perintah Kerja
Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga : Nomor : 027/057.BA.EV
027/054 .UND/DPMPTSP/2021
28 Januari 2021
Pejabat Pembuat Komitmen, yang dalam hal ini bertindak unt
Surat Pesanan Kabupaten Subang berkedudukan di Jl. Ade Irma Suryani Nasut
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/060.SPK/PPK/D
2. paling lambat barang diterima pada tanggal 13 Agustus 2021;
3. selama 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) hari kalender dan pek
324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat)
Hari Kalender
Alamat pengiriman barang : Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 0
4.
Jl. Ade Irma Suryani Nasution
Dengan ini memberitahukan bahwa pelaksanaan pengadaan bar
Surat Penyerahan Hasil Perintah Kerja Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/
pekerjaan (CV.) 027/059.SP/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 telah s
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk penyerahan ha

2021.
Berita Acara Pemeriksaan Selaku Pejabat Pembuat Komitmen yang diangkat berdasarkan
Hasil Pekerjaan Kabupaten Subang Nomor : KP.06.01/KEP-08/DPMPTSP/2021
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Ka
pada :
20
Bahwa pelaksanaan pengadaan barang berupa Belanja Makana
Surat Perintah Kerja Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/202

barang/jasa kepada PIHAK KEDUA sebagaimana terlamp
Berita Acara Srh Trm Hasil
21 Pekerjaan (CV-PPK)
027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 03 Agustus 2021 y
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaa
22 (PPHP) Daerah, Sub KegiatanPenyediaan Bahan Logistik Kantor dengan
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Termin 1 Nomor : 02

Surat Penyerahan Hasil Maka dengan ini diharapkan untuk melaksanakan pemeriksaan
pekerjaan (CV.) Komitmen (PPK) pada tanggal 06 Agustus 2021.
06 Agustus 2021
Berita Acara Penyerahan Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan adminis
23 Dok. Adm Hasil Pekerjaan 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 kepa
(BA.PDAHP) PPK - PjPHP
Dengan ini Pihak Pejabat Pembuat Komitmen telah menyerahka

Berita Acara Penyerahan dan Minuman Rapat pada Kegiatan Administrasi Umum Perang
24 Dok. Adm Hasil Pekerjaan Perintah Kerja Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tang
(BA.PDAHP) PPK - PA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Peke

2021 maka dilakukan Penyerahan Dokumen Administrasi Hasil P
Nomor : 027/065.BA.PAHP/DPMPTSP/2021
PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang kepada PIHAK K

Berita Acara Serah Terima Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaa
25 Hasil Pekerjaan (BA.STHP)
PIHAK KEDUA menerima Barang dari PIHAK PERTAMA pa

Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logi
Bersama ini kami ajukan tagihan Termin 1 biaya Pekerjaan Bela

26 Surat Tagihan Daerah, Sub Kegiatan Penyediaaan Bahan Logistik Kantor ('2.18
(Tiga Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah).
('2.18.01.2.06.04.5.1.02.01.01.0
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Termin 1 Nomor : 0

27 BA. PEMBAYARAN prestasi pekerjaan telah mencapai 100 %.
Belanja Makanan dan Minuman Rapat dan Tamu pada Kegiatan Penyediaan Makanan dan Minuman (1.02.12.1.02.12.01.01.017.5.2.2.11.
Belanja Makanan dan Minuman Rapat dan Tamu pada Kegiatan Penyediaan Makanan dan Minuman (1.02.12.1.02.12.01.01.017.5.2.2.11.
or 027/154.SPK/PPK/DPMTSP tanggal 18 Januari 2019, BASTHP Termin 1 Nomor 045/CV.SJ/BASTHP/Termin I/2019 tan
(Tiga Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Enam Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Rupiah).
37,746,280.00
MAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Suryani Nasution No. 02 Telp. (0260) 411014 Subang

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
260) 411014 Subang
RINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

RINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor

rah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor
rang Cetakan dan Penggandaan (1.02.12.01.1.02.12.01.01.011.5.2.2.06.001) berdasarkan Surat Perjanjian Nomor

nggal 21 Februari 2020, BASTHP Nomor : 07/CV.PR-BASTHP/2020 tanggal 24 Februari 2020 dan BAP
ggal ........................2020
n Rapat
Rapat
Minuman Rapat
inuman Rapat
n Rapat
0.00.01.0000/001/2021
naan APBD Kabupaten Subang (PAD) Tahun Anggaran 2021
masuk keuntungan dan pajak.

masuk keuntungan dan pajak.
ima Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah

luh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah
atus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah
luh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah
atus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah
ilan Puluh Satu Ribu Rupiah
Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)
s Tiga Puluh Ribu Rupiah) ====
dua termin
Dua Puluh Empat)
mpat) Hari Kalender
uh Empat) Hari Kalender dari tanggal 4 Februari s/d 24
ari s/d 24 Desember 2021

ARAN
an
HMAN.,M.Si
1 009
009
/(IV.c)
an Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
AMA (Pengguna Anggaran)
A (Pengguna Anggaran)
mitmen
itmen
T. MT
1 007
007
II.d)
enanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang

AMA (Pejabat Pembuat Komitmen)
A (Pejabat Pembuat Komitmen)
ada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
dal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
P/2021 tanggal 02 Februari 2021

pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran
dal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Nomor : KP.06.01/KEP-08/DPMPTSP/2021
ntukan Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
.
ang/Jasa
MAT, S.ST
1 002
002
as Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang

AAN BARANG DAN JASA UNIT KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
a pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran
g Dan Jasa Unit Kerja Pengadaan Barang dan Jasa Kabupaten Subang Nomor : 027/01/SP-PPBJ/2021
an Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
, S.Sos
2 009
SE
2 001
KERJAAN (PjPHP)
1 005
005
A (Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan)
inas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
NG
1 005
005
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
A (Pengurus Barang)
Januari 2021
8 Januari 2021
ruari 2021
Februari 2021
21 tanggal 4 Feberuari 2021

4 Februari 2021
al `13 Agustus 2021

3 Agustus 2021
ermin 1 pada tanggal 06 Agustus 2021

06 Agustus 2021
n Termin 1 Nomor : 027/062.BA.PHP/DPMPTSP/2021 tanggal 03 Agustus 2021
027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 03 Agustus 2021
NAR JAYA-BASTHP/2021 tanggal 03 Agustus 2021

03 Agustus 2021
asil Pekerjaan (Termin 1) Nomor : 027/065.BA.PAHP/DPMPTSP/2021 tanggal 05 Agustus 2021

Nomor : 027/065.BA.PAHP/DPMPTSP/2021 05 Agustus 2021
MPTSP/2021 tanggal 09 Agustus 2021

09 Agustus 2021
REKANAN
A
02 Mei 2018
1
5 Maret 1993 atas nama Notaris Rokayah Sulaeman, S.H
15 Maret 1993
15 Maret 1993
19 Mei 1993
n;
dudukan di Jl. Pasar Baru No. 31 Subang, berdasarkan Akte Pendirian Nomor 24 atas nama Notaris
tindak untuk dan atas nama CV. SINAR JAYA, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;
REKANAN PENDAMPING
CV. PONDOK DAUN
CV. PONDOK DAUN

Gambarsari Rt/Rw. 007/003 Desa Gambarsari Kec.
Pagaden Kab. Subang
KOKO KOSWARA
Nama : CV. PONDOK DAUN
Alamat : Gambarsari Rt/Rw. 007/003 Desa Gambarsari Kec. Pagaden

Kab. Subang
nan untuk dapat menjadi rekanan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
ang/jasa Tahun Anggaran 2021.
ng diangkat berdasarkan Keputusan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
EP-08/DPMPTSP/2021 tanggal 02 Februari 2021 tentang Pembentukan Pejabat Pembuat Komitmen pada
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021, telah melakukan survey harga barang
yang beralamat di Jl. Pasar Baru Subang;
yang beralamat di Jl. Pasar Baru No. 31 Subang;

segera mengadakan proses pelaksanaan pengadaan barang/jasa tersebut dengan menunjuk Penyedia
lamat di Jl. Pasar Baru No. 31 Subang
tuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan selama 324 (Tiga Ratus Dua Puluh
me, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
dalam rangka pekerjaan Belanja Makanan Dan Minuman Rapat pada kegiatan Administrasi Umum
aan Bahan Logistik Kantor di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
a:
Dan Minuman Rapat

027/054 .UND/DPMPTSP/2021 28 Januari 2021
n Langsung Nomor : 027/054.UND/DPMPTSP/2020 tanggal 28 Januari 2021 dan setelah kami pelajari
ngan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat sebesar
ma Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah)

sebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) hari
2 Februari
2021
027/057.BA.EVL/PPBJ/2021
fikasi Teknis dan Negosiasi Harga Nomor : 027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 tanggal 2 Februari 2021, dengan
kerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat
51523560
uluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah) menjadi sebesar Rp.
t Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah), masa penawaran berlaku selama 324 (Tiga Ratus Dua Puluh
an Harga Setelah Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terlampir.
ah termasuk Keuntungan dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas
us Dua Puluh Empat) sesuai ketentuan yang ditetapkan terhitung sejak Surat Perjanjian diterbitkan.

erdasarkan Surat Perintah Bagian Pengadaan Barang Dan Jasa Unit Kerja Pengadaan Barang dan Jasa
PPBJ/2021 tanggal 04 Januari 2021 tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas
du Satu Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021, telah mengadakan Evaluasi, Klarifikasi Teknis
kasi Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada Kegiatan Penyediaan Administrasi Umum
aan Bahan Logistik Kantor pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
nawaran Harga dan melihat hasil rekapitulasi evaluasi tersebut di atas, maka perusahaan atas nama CV.
o. 31 Subang, dinyatakan LULUS (memenuhi semua persyaratan yang disyaratkan dalam RKS dan
esepakatan harga yang semula Rp. 51.523.560,- menjadi Rp. 51.491.000,- dengan rincian sebagai berikut :
51523560 51,491,000
kesepakatan harga yang semula Rp. 51.523.560,- menjadi Rp. 51.491.000,- dengan rincian sebagaimana
51523560 51491000
penawaran hasil negosiasi teknis dan harga Saudara sebesar Rp. 51.523.560,- (Lima Puluh Satu
ima Ratus Enam Puluh Rupiah) menjadi sebesar Rp. 51.491.000,- (Lima Puluh Satu Juta Empat Ratus
nyatakan diterima/disetujui.
a lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak") dibuat dan ditandatangani di Subang pada hari Senin
WAN SETIAWAN, ST.MT, selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas Dinas
adu Satu Pintu Kabupaten Subang, yang berkedudukan di Subang, berdasarkan Keputusan Dinas
du Satu Pintu Kabupaten Subang Nomor : KP.06.01/KEP-08/DPMPTSP/2021 tanggal 02 Februari 2021
omitmen pada Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021 selanjutnya
Direktur, yang bertindak untuk dan atas nama CV. SINAR JAYA, yang berkedudukan di Jl. Pasar Baru
rian Nomor 24 tanggal 15 Maret 1993 atas nama Notaris Rokayah Sulaeman, S.H, selanjutnya disebut
ermasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp. 51.491.000,- (Lima Puluh Satu Juta Empat
51,491,000
n Langsung Nomor : 027/054.UND/DPMPTSP/2021 tanggal 28 Januari 2021 dan Berita Acara Evaluasi,
Nomor : 027/057.BA.EVL-PGK/PPBJ/2021 tanggal 2 Februari 2021, bersama ini memerintahkan :
027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 4 Februari 2021

2 Februari 2021
hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
de Irma Suryani Nasution No. 02 Subang, selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 4 Februari 2021

: 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021, bersama ini memerintahkan :
al 13 Agustus 2021;
13 Agustus 2021
) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 13 Agustus 2021;
13 Agustus 2021
Suryani Nasution No. 02 Telp. (0260) 411014 Subang
Irma Suryani Nasution No. 02 Telp. (0260) 411014 Subang
sanaan pengadaan barang berupa Belanja Makanan dan Minuman Rapat Termin 1 berdasarkan Surat
.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 Tanggal 4 Februari 2021 dan Surat Perjanjian Nomor :
4 Februari 2021 telah selesai dilaksanakan.
4 Februari 2021 Nomor : 027/059.SP/DPMPTSP/2021 4 Februari 2021
n untuk penyerahan hasil pekerjaan dan barang Termin 1 akan kami kirimkan pada tanggal 03 Agustus
03 Agustus 2021
diangkat berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
EP-08/DPMPTSP/2021 tanggal 02 Februari 2021 tentang Pembentukan Pejabat Pembuat Komitmen pada
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021, telah memeriksa dan meneliti barang/jasa
erupa Belanja Makanan dan Minuman Rapat Termin 1 telah dilaksanakan dengan baik sesuai dengan
K/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 dengan kemajuan fisik telah mencapai 100 %.
4 Februari 2021
027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 4 Februari 2021

r : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 PIHAK CV. SINAR JAYA menyerahkan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Termin 1 Nomor :
nggal 03 Agustus 2021 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
03 Agustus 2021
dalam rangka pekerjaan Makanan dan Minuman Rapat pada Kegiatan Administrasi Umum Perangkat
Logistik Kantor dengan ini menyatakan bahwa :
027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 03 Agustus 2021

n Termin 1 Nomor : 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 03 Agustus 2021 pada Kegiatan :
ksanakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan (Termin 1) yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat
2021.
nyerahkan administrasi hasil pekerjaan termin 1 sesuai Surat Perintah Kerja Nomor :
l 4 Februari 2021 kepada Pihak PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya.
men telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan termin 1 untuk Paket Belanja Makanan
inistrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor sesuai dengan Surat
K/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 kepada Pihak Pengguna Anggaran.
Administrasi Hasil Pekerjaan Termin 1 Nomor : 027/065.BA.PAPHP/DPMPTSP/2021 tanggal 05 Agustus

en Administrasi Hasil Pekerjaan dari Pejabat Pembuat Komitmen ke Pengguna Anggaran.
05 Agustus 2021
ng kepada PIHAK KEDUA pada Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada Kegiatan
ub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor, Termin 1 dengan rincian sebagaimana terlampir.
PIHAK PERTAMA pada Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada Kegiatan Administrasi
enyediaan Bahan Logistik Kantor Termin 1 dalam keadaan baru dan baik (lengkap).
1 biaya Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada Kegiatan Administrasi Umum Perangkat
Logistik Kantor ('2.18.01.2.06.04.5.1.02.01.01.0052) atas nama CV.SINAR JAYA sebesar Rp. 37.730.000,-
Puluh Ribu Rupiah).
1.2.06.04.5.1.02.01.01.0052) 37,730,000
: 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 dengan tagihan terlampir.
30-Dec-99 03 Agustus 2021

n Termin 1 Nomor : 027/065.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 03 Agustus 2021 dinyatakan bahwa
.1.02.12.01.01.017.5.2.2.11.002 dan 5.2.2.11.003 berdasarkanSUrat Perintah Kerja (SPK) Nomor 027/154.SPK/PPK/DPMTSP tanggal 18 Januari 2019
.1.02.12.01.01.017.5.2.2.11.002 dan 5.2.2.11.003 berdasarkanSUrat Perintah Kerja (SPK) Nomor 027/154.SPK/PPK/DPMTSP tanggal 18 Januari 2019
STHP/Termin I/2019 tanggal 31 Oktober 2019 dan BAP Termin 1 Nomor 027/162-BAP/PPK/DPMPTSP tanggal 31 Oktobe
Ket. Harga tersebut sudah termasuk keuntungan belum termasuk pajak
NINUK PRIHASTUTI, SE, MM
NIP. 19701001 199303 2 007
Acan d isi disini ampe bawah
P tanggal 18 Januari 2019, BASTHP Termin 1 Nomor 045/CV.SJ/BASTHP/Termin I/2019 tanggal 31 Oktober 2019 dan BAP Termin 1 Nomor 027/162-B
P tanggal 18 Januari 2019, BASTHP Termin 2 Nomor 058/CV.SJ/BASTHP/Termin II/2019 tanggal 5 Desember 2019 dan BAP Termin 2 Nomor 027/179-
SP tanggal 31 Oktober 2019

termasuk pajak.
P Termin 1 Nomor 027/162-BAP/PPK/DPMPTSP tanggal 31 Oktober 2019
AP Termin 2 Nomor 027/179-BAP/PPK/DPMPTSP tanggal 9 Desember 2019

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 027/059.SP/DPMPTSP/2021
Untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Pengadaan Barang :
SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak") dibuat dan ditandatangani di Subang
pada hari Senin tanggal 4 bulan Februari tahun 2021. IWAN SETIAWAN, ST.MT, selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang
bertindak untuk dan atas Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang, yang berkedudukan
di Subang, berdasarkan Keputusan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Nomor :
KP.06.01/KEP-08/DPMPTSP/2021 tanggal 02 Februari 2021 tentang Pembentukan Pejabat Pembuat Komitmen pada Badan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021 selanjutnya disebut "PPK" dan SIMON PURNAMAI,
Direktur, yang bertindak untuk dan atas nama CV. SINAR JAYA, yang berkedudukan di Jl. Pasar Baru No. 31 Subang;
berdasarkan Akte Pendirian Nomor 24 tanggal 15 Maret 1993 atas nama Notaris Rokayah Sulaeman, S.H, selanjutnya
disebut "Penyedia".
MENGINGAT BAHWA :
1. PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Pengadaan Barang sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat
Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut "Pengadaan Barang");
2. Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta
telah menyetujui untuk menyediakan Pengadaan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
3. PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang
diwakili;
4. PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing
pihak :
1. telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2. menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3. telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4. telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam
Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp. 51.491.000,- (Lima
Puluh Satu Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah);
2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam
lampiran Surat Perjanjian ini;
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini :
a. pokok perjanjian;
b. surat penawaran harga;
c. syarat-syarat khusus kontrak;
d. syarat-syarat umum kontrak;
e. spesifikasi khusus;
f. spesifikasi umum;
g. gambar-gambar;
h. daftar kuantitas dan harga ; dan
i. dokumen lainnya seperti : SPPBJ, BAPHP, BAP.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam
suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang
lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya :
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia;
2. meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia;
3. memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penyedia untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
4. membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia;
b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk :

1. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;
2. meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sesuai ketentuan Kontrak;
3. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Kontrak;
5. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggung jawab dengan
menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan
permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang
dirinci dalam Kontrak;
6. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK;
7. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
8. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi
perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia.
6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan, dengan tanggal mulai dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas
dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

Kabupaten Subang
Materai
Rp. 6.000,-

NIP. 1976091 2200701 1 007 Direktur
Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021

NIP. : 1976091 2200701 1 007
Alamat : Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 02 Telp. (0260) 411014 Subang
Berdasarkan Surat Undangan Pengadaan Langsung Nomor : 027/054.UND/DPMPTSP/2021 tanggal 28 Januari 2021 dan Berita
Acara Evaluasi, Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga : Nomor : 027/057.BA.EVL-PGK/PPBJ/2021 tanggal 2 Februari 2021,
bersama ini memerintahkan :

yang dalam hal ini diwakili oleh : SIMON PURNAMA
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Harga Final : Rp. 37.730.000
2. Lingkup Pekerjaan : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
3. Tanggal mulai kerja : 4 Februari 2021
4. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak ;
5. Waktu Penyelesaian : selama 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 13 Agustus 2021;
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian
tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Untuk dan atas nama
Menerima dan Menyetujui,
Untuk dan atas nama
Kabupaten Subang
CV. SINAR JAYA Pejabat Pembuat Komitmen
SIMON PURNAMA IWAN SETIAWAN, ST. MT

Direktur NIP. 1976091 2200701 1 007
SURAT PESANAN (SP)
Nomor : 027/061.SP/DPMPTSP/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP. : 1976091 2200701 1 007
Berdasarkan Surat Undangan Pengadaan Langsung Nomor : 027/054.UND/DPMPTSP/2021 tanggal 28 Januari 2021 dan Berita Acara
Evaluasi, Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga : Nomor : 027/057.BA.EVL-PGK/PPBJ/2021 tanggal 2 Februari 2021, bersama ini
memerintahkan :
yang dalam hal ini diwakili oleh : SIMON PURNAMA
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang :
Harga
(Rp.) (Rp.)
1 Makan - Nasi Putih,
Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun
Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 Ml
- 80 Gram 162 Dus 34,980 5,666,760
2 Snack - Dadar
Gulung/Bolu Kukus, Wingka Ambon/Sari Kaya, Papais/Kue Sus,
162 Dus 14,960 2,423,520
Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 Ml
3 Makan - Nasi Putih,

Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun
Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 Ml
- 80 Gram 748 Dus 34,980 26,165,040
4 Snack - Dadar
Gulung/Bolu Kukus, Wingka Ambon/Sari Kaya, Papais/Kue Sus, 648 Dus 14,960 9,694,080
Jumlah 51,491,000
Ket . Harga tersebut sudah termasuk keuntungan dan pajak.
2. Tanggal Barang di Terima : paling lambat barang diterima pada tanggal 13 Agustus 2021;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu Penyelesaian : selama 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
5. Alamat pengiriman barang : tanggal 13 Agustus
Jl. Ade Irma Suryani2021;
Nasution No. 02 Telp. (0260) 411014 Subang
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Menerima dan Menyetujui : Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Kabupaten Subang

Direktur NIP. 1976091 2200701 1 007
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
SATUAN KERJA :
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR SPK : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021
TANGGAL SPK : 4 Februari 2021
SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :
PAKET PEKERJAAN : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Nomor : 027/054 .UND/DPMPTSP/2021
Tanggal : 28 Januari 2021
BERITA ACARA EVALUASI, KLARIFIKASI TEKNIS DAN
Kegiatan Administrasi Umum Perangkat NEGOSIASI HARGA :
NAMA KEGIATAN : Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan
Logistik Kantor
DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/202
NOMOR DPPA : 1 SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat
Pesanan (SP) dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana
SUMBER DANA : APBD Kabupaten Subang (PAD)
diatur dalam SPK ini.
TAHUN ANGGARAN : 2021
WAKTU PELAKSANAAN
: 324 (Tiga Ratus Dua Puluh Empat) Hari Kalender dari tanggal 4 Februari s/d 24 Desember 2021
PEKERJAAN
No. REK. BANK PENYEDIA
: bjb Cabang Subang : '0001099620001
BARANG
NILAI PEKERJAAN
Harga Satuan Jumlah

No. Uraian Kuantitas Satuan
(Rp.) (Rp.)
1 Makan - Nasi 162 Dus 34,980 5,666,760
2 Putih,
Snack Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal Goreng, Ati, - 162 Dus 14,960 2,423,520
Capcay, Soun Kecap,Kukus,
Mie Goreng,
WingkaJeruk/Pisang,
Ambon/Sari Kerupuk dan Air Sus,
3 Dadar
MakanGulung/Bolu
Kaya, Papais/Kue
- Nasi 748 Dus 34,980 26,165,040
Martabak/Risoles/Bala-bala,
Rendang Daging/AyamBacang/Lemper dan Air Sambal
MineralGoreng,
240 Ml Ati,
4 -Putih,
80 Gram
Snack Kecap/Ayam Goreng, - 648 Dus 14,960 9,694,080
Capcay,
- Logo
Dadar Soun
GarudaKecap,
Tinta
Gulung/Bolu Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan
Emas Wingka Ambon/Sari Kaya, Papais/Kue
Kukus, Air Sus,
5 Isi Ulang
Mineral Aqua240
GElas Galon
Ml 80 Galon 29,700 2,376,000
6 -Air
80Mineral
Gram Kemasan Botol (Aqua 600 Ml) 44 Dus 59,400 2,613,600
7 -Air
Logo Garuda
Mineral Tinta Emas
Kemasan Gelas (Aqua 240 Ml) 80 Dus 31,900 2,552,000
Jumlah 51,491,000
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA :

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan,
Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK terlampir.
Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007 Direktur
Nomor : 017/CV. SINAR JAYA-PHP/2021 Kepada Yth.

Sifat : Penting Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas
Lampiran : - Penanaman Modal dan Pelayanan
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan
di
SUBANG

Dengan ini memberitahukan bahwa pelaksanaan pengadaan barang berupa Belanja

Makanan dan Minuman Rapat Termin 1 berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor :
027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 Tanggal 4 Februari 2021 dan Surat Perjanjian
Nomor : 027/059.SP/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 telah selesai
dilaksanakan.
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk penyerahan hasil pekerjaan dan barang
Termin 1 akan kami kirimkan pada tanggal 03 Agustus 2021.
Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Penyedia Barang / Jasa

CV. SINAR JAYA
SIMON PURNAMA
Direktur
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021
Pada hari ini selasa tanggal sebelas bulan agustus tahun Dua ribu dua puluh satu, kami yang bertandatangan dibawah ini :

NIP. : 1976091 2200701 1 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Subang
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen yang diangkat berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Subang Nomor : KP.06.01/KEP-08/DPMPTSP/2021 tanggal 02 Februari 2021 tentang Pembentukan Pejabat
Pembuat Komitmen pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021, telah
memeriksa dan meneliti barang/jasa pada :
Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021
Biaya Pelaksanaan : Rp. 51.491.000
Biaya Pelaksanaan Termin 1 : Rp. 37.730.000
Penyedia Barang/Jasa : CV. SINAR JAYA
Alamat Penyedia : Jl. Pasar Baru No. 31 Subang
Dengan ini menyatakan :

- Bahwa pelaksanaan pengadaan barang berupa Belanja Makanan dan Minuman Rapat Termin 1 telah dilaksanakan dengan baik
sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 dengan kemajuan fisik
telah mencapai 100 %.
- Barang yang baik kami beri tanda ( √ ), sedangkan yang tidak baik kami kembalikan (Tolak).
Dengan hasil sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan 4 (empat) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

Kabupaten Subang

Direktur NIP. 1976091 2200701 1 007
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN TERMIN 1
Nomor : 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021
Tanggal : 03 Agustus
2021
Spesifikasi Jumlah
Teknis Barang
No. Uraian Volume Ket.
Sesuai Tidak Sesuai Tidak
Makan
1 - Nasi Putih, Rendang
Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal
Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng,
Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 162 Dus
Ml
- 80 Gram
2 Snack
- Dadar Gulung/Bolu Kukus,
Wingka Ambon/Sari Kaya, Papais/Kue Sus,
162 Dus
Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan
Air Mineral 240 Ml
Makan
3 - Nasi Putih, Rendang
Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal
Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng,
Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 518 Dus
Ml
- 80 Gram
4 Snack
- Dadar Gulung/Bolu Kukus,
Wingka Ambon/Sari Kaya, Papais/Kue Sus, 518 Dus
Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan
Air Mineral 240 Ml
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

Kabupaten Subang

Direktur NIP. 1976091 2200701 1 007
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 018/CV. SINAR JAYA -BASTHP/2021
Pada hari ini selasa tanggal sebelas bulan agustus tahun Dua ribu dua puluh satu, kami yang bertandatangan dibawah ini
:
1. Nama : SIMON PURNAMA

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Penyedia Barang/ Jasa)
2. Nama : IWAN SETIAWAN, ST. MT

NIP. : 1976091 2200701 1 007
Kabupaten Subang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pejabat Pembuat Komitmen)
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 PIHAK CV.
SINAR JAYA menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA sebagaimana terlampir dalam Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Termin 1 Nomor : 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 03 Agustus 2021 yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
PIHAK KEDUA menerima barang/jasa yang diserahkan PIHAK PERTAMA sesuai dengan spesifikasi dan jumlah yang
tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang dikeluarkan.
Berita Acara ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007 Direktur
Kepada Yth.
Yth. Pemerintah Kabupaten Subang
Cq. Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Subang
di
SUBANG
FAKTUR
Termin 1
Nomor : 019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021
Harga
Makan (Rp.) (Rp.)
1 - Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam
Goreng, Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie
162 Dus 34,980 5,666,760
Ml
- 80 Gram
2 Snack
- Dadar Gulung/Bolu Kukus, Wingka
Makan
3 - Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam
Goreng, Sambal Goreng, Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie
518 Dus 34,980 18,119,640
Ml
- 80 Gram
4 Snack
- Dadar Gulung/Bolu Kukus, Wingka

Jumlah 37,730,000
Terbilang : (Tiga Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)
Hormat Kami,
Penyedia Barang/ Jasa
CV. SINAR JAYA
SIMON PURNAMA
Direktur
Mengetahui,
Kabupaten Subang

NIP. 1976091 2200701 1 007
Nomor : 027/064.PAHP/DPMPTSP/2021 Kepada Yth.
Sifat : Penting Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Perihal : Pemeriksaan Administrasi padaDinas Penanaman Modal dan
Hasil Pekerjaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Subang
di
SUBANG
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Termin 1 Nomor : 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021

tanggal 03 Agustus 2021 pada Kegiatan :
Bahan Logistik Kantor
SKPD : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Subang
Nomor DPA : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021
Kode Rek. Belanja : 5.1.02.01.01.0052
Nilai HPS : Rp. 51.532.800,-
Nilai Pekerjaan : 51,491,000
Nilai Pekerjaan Termin 1 : 37,730,000
Nama Penyedia : CV. SINAR JAYA
Nama Direktur : SIMON PURNAMA

Maka dengan ini diharapkan untuk melaksanakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan (Termin 1)
yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada tanggal 06 Agustus 2021.
Demikian mohon maklum.
Pengguna Anggaran
Kabupaten Subang

NIP. 19640517 198503 1 009
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
pada kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor
di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang dengan ini
menyatakan bahwa saya :
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik pada pekerjaan/kegiatan ini;
menerima sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Kabupaten Subang
ANDRIK, S.AN
NIP. 19820705 201001 1 005
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/065.BA.PAHP/DPMPTSP/2021
Pada hari ini kamis tanggal lima bulan agustus tahun Dua ribu dua puluh satu, kami yang bertandatangan dibawah ini :

NIP. : 1976091 2200701 1 007
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Pejabat Pembuat Komitmen)
2. Nama : ANDRIK, S.AN

NIP. : 19820705 201001 1 005
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan)
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan termin 1 sesuai Surat Perintah Kerja Nomor :
027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021 kepada Pihak PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya.
Hasil Pemeriksan
No Nama Berkas
(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
2 Surat Penunjukan/Penetapan PPK
3 Surat Penetapan PPBJ
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen Persiapan Pengadaan/Rancangan Kontrak
6 Dokumen Pemilihan Penyedia/RKS
7 Dokumen Kontrak
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan :
- Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
- Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (Penyedia ke PPK)
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan dari Pejabat
Pembuat Komitmen kepada Pengguna Anggaran.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen
ANDRIK, S.AN IWAN SETIAWAN, ST. MT

NIP. 19820705 201001 1 005 NIP. 1976091 2200701 1 007
BERITA ACARA PENYERAHAN DOKUMEN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/066.BA.Pen.Dok/DPMPTSP/2021
Pada hari ini kamis tanggal tiga bulan Desember tahun Dua ribu dua satu, kami yang bertandatangan dibawah ini :

NIP. : 1976091 2200701 1 007
Kabupaten Subang
2. Nama : Drs. RAHMAT FATHARRAHMAN.,M.Si

NIP. : 19640517 198503 1 009
Jabatan : Pengguna Anggaran pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Subang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pengguna Anggaran)
Dengan ini Pihak Pejabat Pembuat Komitmen telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan termin 1 untuk Paket
Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan
Logistik Kantor sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4 Februari 2021
kepada Pihak Pengguna Anggaran.
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka dilakukan Penyerahan Dokumen Administrasi Hasil
Pekerjaan dari Pejabat Pembuat Komitem kepada Pengguna Anggaran.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima, Yang menyerahkan

Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. RAHMAT FATHARRAHMAN.,M.Si IWAN SETIAWAN, ST. MT

NIP. 19640517 198503 1 009 NIP. 1976091 2200701 1 007
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/067.BA.STHP/DPMPTSP/2021
Pada hari ini kamis tanggal tiga bulan Desember tahun Dua ribu dua satu, kami yang bertandatangan dibawah ini :

NIP. : 1976091 2200701 1 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Subang
2. Nama : Drs. RAHMAT FATHARRAHMAN.,M.Si

NIP. : 19640517 198503 1 009
Jabatan : Pengguna Anggaran pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pengguna Anggaran)
PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA pada Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada
Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor, Termin 1 dengan rincian
sebagaimana terlampir.
PIHAK KEDUA menerima Barang dari PIHAK PERTAMA pada Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada
Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor Termin 1 dalam keadaan baru
dan baik (lengkap).
Demikian Berita Acara ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19640517 198503 1 009 NIP. 1976091 2200701 1 007
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN TERMIN 1
Nomor : 027/067.BA.STHP/DPMPTSP/2021

Makan - Nasi
1 Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal Goreng,
Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air
Mineral GElas 240 Ml 162 Dus
- 80 Gram
2 Snack
Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 162 Dus
Ml
Makan - Nasi
3 Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal Goreng,
Ati, Capcay, Soun Kecap, Mie Goreng, Jeruk/Pisang, Kerupuk dan Air
Mineral GElas 240 Ml 518 Dus
- 80 Gram
4 Snack
Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan Air Mineral 240 518 Dus
Ml
.

NIP. 19640517 198503 1 009 NIP. 1976091 2200701 1 007
BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
Nomor : 027/068.BA.STAP/DPMPTSP/2021
Pada Hari tanggal Dua Puluh Enam bulan November tahun dua ribu dua satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama : Drs. RAHMAT FATHARRAHMAN, M.Si

NIP. : 19640517 198503 1 009
Jabatan : Pengguna Anggaran pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Pengguna Anggaran)
2. Nama : ANDRIK, S.AN

NIP. : 19820705 201001 1 005
Jabatan : Pengurus Barang pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Subang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pengurus Barang)
PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA pada Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada
Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor, Termin 1 dengan rincian
sebagaimana terlampir.
PIHAK KEDUA menerima Barang dari PIHAK PERTAMA pada Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat pada
Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor Termin 1 dalam keadaan
baru dan baik (lengkap).
Demikian Berita Acara ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengurus Barang Pengguna Anggaran
ANDRIK, S.AN Drs. RAHMAT FATHARRAHMAN.,M.Si

NIP. 19820705 201001 1 005 NIP. 19640517 198503 1 009
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN TERMIN 1
Nomor : 027/068.BA.STAP/DPMPTSP/2021

Makan -
1 Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal
Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 Ml 162 Dus
- 80 Gram
2
Snack
162 Dus
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan
Air Mineral 240 Ml
Makan -
3 Nasi Putih, Rendang Daging/Ayam Kecap/Ayam Goreng, Sambal
Kerupuk dan Air Mineral GElas 240 Ml 518 Dus
- 80 Gram
4
Snack
518 Dus
Papais/Kue Sus, Martabak/Risoles/Bala-bala, Bacang/Lemper dan
Air Mineral 240 Ml

.
Pengurus Barang Pengguna Anggaran
ANDRIK, S.AN Drs. RAHMAT FATHARRAHMAN.,M.Si

NIP. 19820705 201001 1 005 NIP. 19640517 198503 1 009
Nomor : 021/CV. SINAR JAYA-KWITANSI/2021 Kepada Yth.

Sifat : Penting Pemerintah Kabupaten Subang
Lampiran : - Cq. Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Pembayaran Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Subang
di
SUBANG
Bersama ini kami ajukan tagihan Termin 1 biaya Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman
Rapat pada Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan Penyediaaan
Bahan Logistik Kantor ('2.18.01.2.06.04.5.1.02.01.01.0052) atas nama CV.SINAR JAYA
sebesar Rp. 37.730.000,- (Tiga Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah).
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 4

Februari 2021 dengan tagihan terlampir.
Demikian mohon maklum.
Penyedia Barang / Jasa

CV. SINAR JAYA
SIMON PURNAMA
Direktur
BERITA ACARA PEMBAYARAN
TERMIN 1
Nomor : Nomor : 900/069.BAP/DPMPTSP/2021

Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan

Tahun Anggaran 2021
Nama Kegiatan : Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub Kegiatan

Lokasi : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Subang

Nilai Pekerjaan Termin : Rp. 37.730.000
1
Pelaksana : CV. SINAR JAYA
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : Nomor : 900/069.BAP/DPMPTSP/2021

I. Pada hari ini selasa tanggal lima belas bulan Desember tahun dua ribu dua satu, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

NIP : 1976091 2200701 1 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Subang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU ;
2. Nama : SIMON PURNAMA
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ;
II. Berdasarkan :
a. DPPA
Nomor : DPPA/A.2/2.18.0.00.0.00.01.0000/001/2021
Tanggal : 3 Mei 2021
b. Surat Perjanjian
Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021
c. Nilai Pekerjaan : Rp. 37.730.000
d. Uraian Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
III. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Termin 1 Nomor : 027/065.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 tanggal 03
Agustus 2021 dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai 100 %.
IV. Sesuai pasal Dokumen Pengadaan tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK
KESATU dengan rincian sebagai berikut :
1. Pembayaran sebesar : 100%

2. Perhitungan pembayaran :
a. Jumlah pembayaran BAP Termin 1 ini : Rp. 12,823,800
b. Jumlah pembayaran s/d BAP lalu : Rp. -
c. Jumlah pembayaran s/d BAP Termin 1 ini : Rp. 12,823,800
d. Potongan-potongan : Rp. -
e. Jumlah Pembayaran s/d BAP Termin 1 ini : Rp. 34,300,000
f. PPN = 10 % dari 2.e ini : Rp. 3,430,000
g. Jumlah pembayaran s/d BAP ini : Rp. 37,730,000
h. Pengembalian uang muka : Rp. -
Total Pembayaran BAP ini : Rp. 37,730,000
V. Rekapitulasi pembayaran kontrak :
Biaya
Uraian Jumlah Dibulatkan
Fisik PPN
1. Nilai Kontrak / Addendum 34,300,000 3,430,000 37,730,000 37,730,000
2. Total Pembayaran BAP y.l - - - -
3. Pembayaran BAP ini 34,300,000 3,430,000 37,730,000 37,730,000
4. Total Pembayaran s/d BAP ini 34,300,000 3,430,000 37,730,000 37,730,000
5. Sisa Kontrak - - - -
Terbilang : ==== (Tiga Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah) ====
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kabupaten Subang

Direktur NIP. 1976091 2200701 1 007
Menyetujui,
Pengguna Anggaran
Kabupaten Subang

NIP. 19640517 198503 1 009
Kepada
Direktur CV. TULUS JAYA
Jl. D.I. Panjaitan No. 10 RT. 023/010
Kel. Soklat Kec. Subang
di
SUBANG
SURAT PERMINTAAN BARANG
No. Uraian Banyaknya

1 - Logo Garuda Tinta Emas #NAME? 40 #NAME?
2 10 Dus
3 #NAME? 10 #NAME?
4 #NAME? 5 #NAME?
5 #NAME? 5 #NAME?
6 #NAME? 1 #NAME?
7 #NAME? 1 #NAME?
Subang, 20 Mei 2019

Kabupaten Subang
Sekretaris
H.SUPARJAN, S.Sos
NIP. 19630816 198503 1 011
Kepada
Direktur CV. TULUS JAYA
Jl. D.I. Panjaitan No. 10 RT. 023/010
Kel. Soklat Kec. Subang
di
SUBANG
SURAT PERMINTAAN BARANG
No. Uraian Banyaknya

1 Kertas SPM 7 Fly 1 Pak
Subang, 20 Mei 2019

Kabupaten Subang
Sekretaris
H.SUPARJAN, S.Sos
NIP. 19630816 198503 1 011

Dok Mamin Bahan Logistik Kantor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok Mamin Bahan Logistik Kantor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DPA

Uraian Banyaknya Harga

5 Isi Ulang Aqua Galon 80 Galon 30,000

No. Uraian Nomor Tanggal Ceklist

37 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan 027/067.BA.STHP/DPMPTSP/2021 06 Agustus 2021

No. Perihal Nomor Tanggal

Surat : Proses Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa

3 Berita Acara Penyerahan Dokumen 027/055.BA-Pen.Dok/DPMPTSP/2021 29 Januari 2021

4 Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa 027/ 058.SPPBJ/DPMPTSP/2021 3 Februari 2021

5 Surat Perintah Kerja (SPK) 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021 4 Februari 2021

6 Surat Perjanjian (SP) 027/059.SP/DPMPTSP/2021 4 Februari 2021

7 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 027/062.BA.PHP/PPK/DPMPTSP/2021 03 Agustus 2021

Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan

Berita Acara Penyerahan Dokumen Administrasi Hasil

Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan

12 Berita Acara Pembayaran 900/069.BAP/DPMPTSP/2021 09 Agustus 2021

NOMOR REGISTER / SURAT KELUAR

SKPD : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

No. Uraian Nomor Tanggal

2 Undangan Pengadaan Langsung 027/054 .UND/DPMPTSP/2021 28 Januari 2021

Berita Acara Pemasukan/Penyampaian Dokumen

4 Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran 027/057.BA.EVL/PPBJ/2021 2 Februari 2021

6 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAPHL)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

SUMBER ANGGARAN : APBD Kabupaten Subang (PAD)

4 Surat Perintah Kerja : Nomor : 027/060.SPK/PPK/DPMPTSP/2021

8 Rekening Perusahaan : bjb Cabang Subang : '0001099620001

11 Uraian dan Volume Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

12 Cara Pembayaran : Dua Termin

16 Jangka Waktu Pemeliharaan :-

Subang, 09 Agustus 2021

IWAN SETIAWAN, ST. MT

NO URAIAN KEGIATAN No. PPK & PPBJ 3 No. Rekanan

1 Permohonan Menjadi Hari : Jum'at

Subang, 22 Januari 2021

1 Berita Acara Hasil Survey Hari

2 Surat : Proses Pengadaan Hari : Rabu Nomor : 027/053.PEL/DPMPTSP/2021 1

(PPK ke PPBJ) Subang, 27 Januari 2021

Subang, 29 Januari 2021

12 Berita Acara Hari : Senin Nomor : 027/056.PEM/PPBJ/2021 015/CV. SINAR JAYA-PH/2021

18 Surat Pesanan (SP) Hari : Kamis Nomor : 027/061.SP/DPMPTSP/2021

Tanggal : 4 Februari 2021 027/061.SP/PPK/DPMPTSP/2021

19 Surat : Penyerahan Hasil Hari : Senin 017/CV. SINAR JAYA-PHP/2021

22 Faktur 03 Agustus 2021 Nomor : 019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021

(PPK ke PjPHP) Subang, 05 Agustus 2021

27 Surat Tagihan Termin 1 021/CV. SINAR JAYA-KWITANSI/2021

Surat Permohonan Menjadi Rekanan 014/CV. SINAR JAYA/2021

Surat Penawaran 015/CV. SINAR JAYA-PH/2021

Surat Penawaran Negosiasi 016/CV. SINAR JAYA-PH.NG/2021

Surat Pernyerahan Hasil Pekerjaan 017/CV. SINAR JAYA-PHP/2021

BASTHP Nomor : 018/CV. SINAR JAYA -BASTHP/2021

018/CV. SINAR JAYA-BASTHP/2021

Faktur Termin 1 Nomor : 019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021

019/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021

Permohonan Pembayaran Termin 1 020/CV. SINAR JAYA-PP/2021

Kwitansi Termin 1 021/CV. SINAR JAYA-KWITANSI/2021

Faktur Termin 2 Nomor : 022/CV. SINAR JAYA-FAKTUR/2021

Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya;

Subang, 14 Maret 2019

Subang, 18 Maret 2019

Subang, 19 Maret 2019

Subang, 19 Maret 2019