SD ISLAM AL AZHAR 45 PALEMBANG

FORMULIR PENDAFTARAN EKSTRAKURIKULER

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Jalan Tanjung Pandan Kelurahan Sialang Kecamatan Sako Palembang
Email: sdia45@al-azhar.sch.id Website : Alazharpalembang.or.id Telp. (0711) 5701924

FORM PILIHAN EKSTRAKURIKULER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua Murid : …………………………..

Kelas : …………………………..

No Hari/Pukul Kegiatan Ekskul Biaya Ekskul Keterangan

1. Senin, 13.30 sd 14.30 Badminton Rp. 100.000,- Tatap Muka
2. Senin, 13.30 sd 14.30 Robotik Rp. 150.000,- Tatap Muka
3. Senin, 13.30 sd 14.30 Sempoa Free Daring
4. Senin, 13.30 sd 14.30 Mewarnai Free Daring
5. Selasa, 13.30 sd 14.30 Futsal Rp. 100.000,- Tatap Muka
6. Selasa, 13.30 sd 14.30 Entertainment Free Tatap Muka
7. Selasa, 13.30 sd 14.30 Science Club Free Daring
8. Selasa, 13.30 sd 14.30 Tahfidz Free Daring
9. Rabu, 13.30 sd 14.30 Panahan Rp. 150.000,- Tatap Muka
10. Rabu, 13.30 sd 14.30 Musik Free Tatap Muka
11. Rabu, 13.30 sd 14.30 English Club Free Daring
12. Rabu, 13.30 sd 14.30 Klinik Al-Qur’an Free Daring
13. Kamis, 13.30 sd 14.30 Tari Rp. 50.000,- Tatap Muka
14. Kamis, 13.30 sd 14.30 Math Club Free Daring
15. Kamis, 13.30 sd 14.30 IT Club Free Daring
16. Kamis, 13.30 sd 14.30 Melukis Rp. 50.000,- Tatap Muka

Menyatakan akan mengikuti ekstrakurikuler:

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. …………………………………..

Demikian pernyataan pilihan ini saya lakukan dengan sungguh-sungguh untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya,
Palembang, ………….. 2021
Mengetahui orang tua/wali Yang menyatakan pilihan,

(…………………………..) (…………………………..)
Catatan : Setiap siswa boleh memilih minimal 1 dan maksimal 4 jenis kegiatan ekstrakurikuler
(kegiatan ekstrakurikuler yang diikuti tidak boleh dihari yang sama)