PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020

Nama Pegawai Irna Farhaini,AMK

NIP 19780621 2006042 010
Pangkat Golongan Ruang Penata Muda(Ill/a)
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja UPTD Puskesmas Dompu Kota

UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

TAHUN2020
 FORMULIRSASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO 1. PEJABAT PENILAI NO 11.PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

I Nama Mulyadin, Amd.Kep 1 Nama Irna Farhaini, AMK
2 NIP 19840817 201001 1 035 2 NIP 19780621200604 2 010
3 Pangkat/GoI.Ruang Penata MudaTk.l (Ill/b) 3 Pangkat/GoI.Ruang Penata Muda (Ill/a)
4 Jabatan Kasubag Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Mahlr
5 Uhit Kerja UPTD Puskesmas Dompu Rota 5 Unit Kerja UPTD PuskesmasDompu Kota
TARGET
NO 111.KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Memberikanasuhan keperawatan 0,001 0,23 230 kegiatan 100 12 Bin

2 Analisa keperawatan sederhana 0,02 2,6 130 kegiatan 100 12 Bin

3 Merencanakantindakan keperawatan 0,02 2 100 kegiatan 100 12 Bin

4 Melakukanpenyuluhan kepada keluarga 0,003 0,69 230 kegiatan 100 12 Bln

S Diagnosa keperawatannanalisa kompleks 0,015 3 200 kegiatan 100 12 Bln

6 Menerimakonsultasi tindakan keperawatan 0,005 1,5 300 kegiatan 100 12 Bin

7 Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0,012 3,468 289 kegiatan 100 12 Bln

8 Melaksanakanevaluasi keperawatan sederhana 0,012 1,08 90 kegiatan 100 12 Bin

9 Melaksanakantindakan keperawatansederhana 0,013 1,495 115 kegiatan 100 12 Bln

10 Melaksanakanpengkajian keperawatan 0,013 1,3 100 kegiatan 100 12 Bin

Jumlah 17,363
Dompu,02 Januari 2020
Pejaba nilai, Pegawai Neger Sipil Yang Dinilai

19840817 201001 035 19780621200604 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangkujabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penllaian

nuaris d Desember2020
TARGET REALISASI PENCHIT
L KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN Kual/ Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Blaya
Mutu Mutu SKP
6 9 11
Memberlk•n usuhnn keperawatan 0.23 230 kegiatan too 12 0.23 230 80 12 Bin 256 85,33
Analisa kopernwat•n sederhana 26 130 kegiatan 100 130 kegiatnn 80 256 85,33
Merencanakan tlndakan keperawatan 100 keglatan 100 12 z i 00 kegfatan 12 256 95,33
4 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0,69 230 keglatan 100 12 Bin 069 230 kegtatan 85 12 261 87,00
Diagnosa keperaw•tann anallsa komplek' 3 200 keglat•n 100 12 3 200 keglatan 80 256 85,33
6 Menerima konnulta'l tlndakan keperawatan 1.5 300 keglatan 100 1,5 3 00 kegiatan 80 256 85,33
Melaksnnaknn tugas Jaga dan siaga 3.468 289 kegiatan 100 Bin 3.468 289 keøatan 85 B In 261 87ß0
8 Melaksanakan ovaluasi keperawatan sederhana 1,08 90 kegtatan 100 12 Bin 1,08 90 keglatan 12 261 87.00
9 Melnksanakan tindak*n keperawatan sederh•na 1,495 115 keglatnn 12 1.495 115 keglatan 80 12 Bin 256 85,33
10 Meløkgnnakønpengkalløn keperawat•n 100 keglatan 100 100 kegfatan 80 256 85.33
lumlah

11.TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS t

(tuga•tambahan)
(tuga• tambahnn)
2 (kreatlntas)
(kreattnta•)

85,83
NilalCapaian SKF
(D.ik)

Dompu, 31 Desember
Pejabat Pe

19840817 1 1 035
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama Irna Farhaini, AMK

NIP 19780621 200604 2 010

No Tanggal Nama/NIP dan Paraf

Uraian
Pejabat Penilai
2 3

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

Desember 2020
85,83 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 91,00 (SangatBaik)

Integritas = 85,00 (Baik) Kasubag Ta aha
Komitmen = 84,00 (Baik)
Disip)in - 85,00 (Baik)
Kerjasama = 84,00 (Baik)
Kepemimpinan 984081 201 1 1035

Jumlah 429
Niki Rata-rata = 85,80 (Baik)
 -2

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGJ<AWAKTU PENJLAJAN
DINASKESEHATAN
KAB.DOMPU Januari s/d Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. NAMA Irna Farhaini, AMK

b. NIP 19780621 200604 2 010

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda (Ill/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi UPTDPuskesmas Dompu Rota

2. PEJABAT PENILAI

a. NAMA Mulyadin, Amd.Kep

b. NIP 19840817 201001 1 035

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda TRI (111/ )

d. jabatan/Pekerjaan Kasubag Tata Usaha

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Dompu Kota

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. NAMA Dewi Laila Mahligai Putri, SST,M.Kes

b. NIP 19790930 2005012 011

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.l (lil/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Dompu Kota

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85,83 x 60% 51,50

I. Orientasi Pelayanan 91,00 (Sangat Baik)

2. Integritas 85,00 (Baik)

3. Komitmen 84,00 (Baik)

4 Disiplin 85,00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 84,00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan

Jumlah 429,00

Nilai Rata-rata 85,80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 85,80 34,32

85,82
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

TanggaJ

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal
 8. REKOMENDASI

9. DIBUATTANGGAL,31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

ula 1 m .
840817 20100 1 035

10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Irna Farhaini. AMK

19780621 200604 2 010

11. ERIMAnNGGAL, 03 Januari 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

i
19790930 2005012 011