SURVEI MAWAS DIRI ADALAH SURVEI YANG DILAKUKAN SECARA RUTIN UNTUK MENGETAHUI
PERMASALAHAN KESEHATAN DIMASYARAKAT. INFORMASI YANG DIDAPATKAN MELALUI SURVEI INI SAAT
BERGUNA BAGI IDENTIFIKASI MASALAH DAN MASUKAN UNTUK PEMECAHAAN MASALAH KESEHATAN
DIMASYARAKAT. IDENTITAS RESPONDEN AKAN DIJAGA KERAHASIAANNYA.
Form Kesediaan
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survei mawas diri.
(............................................... ( )
.)
IDENTITAS RESPONDEN
NAMA
ALAMAT
TGL WAWANCARA
DATA KELUARGA
b Balita : 1 AKSES
YA PELAYANAN
Penyebabn DAN
: ................................................
PEMBIAYAAN KESEHATAN 2 Tida
) , ya ......... k
1 Bila candaIbu
atau keluarga lainnya
hamil : 1 YA sakit,Penyebabn
a) Tenaga kesehatan
: ................................................ 2 Tida
dimanakan
) tempat berobatnya , ya b) Dukun ......... k
c) Diobati sendiri
d Ibu : 1 YA Penyebabn d) Lain – lain
: ................................................ 2 Tida
) melahirkan , ya .............................
......... k
SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang dijawab)
1. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. Mata air tak terlindung/ perpipaan
c. Sungai
d. Mata air terlindung/ perpipaan
2. Kualitas air bersih yang dipakai sehari – hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau, dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan
3. Pembuangan sampah rumah tangga !
a. Tersedia pembuangan sampah yant tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia ! Alasan, ......................................................
4. Pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
5. Ventilasi rumah
a. Ada jendela ada ventilasi yang cukup
b. Ada jendela, tidak ada ventilasi
c. jendela dan ventilasi kurang/tidak ada
6. Ruang tidur
a. Terang dan tidak lembab
b. Tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur
7. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak ada
8. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak ada
9. Apakah mempunyai UPGK (Upaya Peningkatan Gizi Keluarga)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak ada
10. Tempat cuci tangan !
a. Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun
b. Tersedia tempat cuci tangan
c. Tidak tersedia tempat cuci tangan
.............................................................................................................................................
.
8. Adakah keluarga anda yang menderita Hipertensi (Darah Tinggi) dan Diabates Melitus
(Gula Darah) ?
a. Ada, Sebutkan Namanya :……………………………..
b. Tidak
2. Apakah anda tahu di Puskesmas terdapat program orang dengan gangguan jiwa ?
a. Ya
b. Tidak
POSYANDU LANSIA
1. Apakah Bapak/Ibu ada dilakukan pengukuran Tekanan Darah pada saat Posyandu Lansia
berlangsung?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu pada saat Posyandu Lansia mendapatkan makanan tambahan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu pada saat Posyandu Lansia ada dilakukan kegiatan dalam bentuk Olah
Raga, sebelum kegiatan Posyandu Lansia dimulai ?
a. Ya
b. Tidak
KESEHATAN REMAJA