PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
SMA NEGERI 20 BANDUNG
Jalan Citarum No.23 Telp-Fax.(022) 4205268
Website :www.sman20bandung.sch.id Email :sman20_bdg@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

UNTUK MENGIKUTI PTMT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Juhari
Tempat/tanggal Lahir : Madura , 10 Januari 1958
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl Sadang saip IV No. 127 rt 05/10

Orang tua / Wali dari :

Nama Siswa : Ningsih
Tempat /tanggal Lahir : Bandung , 10 Maret 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
NIS : 192010202
Kelas : XII Mipa 6

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan *) pada putera-puteri kami untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) dengan menerapkan Protokol Kesehatan yang ketat
di SMA Negeri 20 Bandung.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Bandung, 11 September 2021

Orang Tua / Wali

Materai 10.000

………………………………
Catatan :
*) coret yang tidak perlu