Lampiran III Format Surat Pernyataan

Pengumuman Penerimaan Pegawai Aparatur Sipil Negara Di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Subang Tahun 2021
Nomor : KP.01/1545/BKPSDM
Tanggal : 29 Juni 2021
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leni Susantini.,A.Md.Keb.

Tempat dan Tanggal lahir : Subang, 19 Maret 1995
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sindangheula RT.15/RW.05, Desa Kawungluwuk, Kec.
Tanjungsiang, Kab. Subang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan dengan pidana
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana penjara 2 (dua tahun) atau lebih;
2. Tidak menjadi pengurus parpol atau terlibat dalam politik praktis;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, Prajurit Tenatara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik daerah) *);
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik daerah) **);
6. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
7. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dan dari
Pemerintah Kabupaten Subang dengan alasan apapun, minimal 10 (sepuluh) tahun sejak TMT
CPNS *);
8. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dan dari
Pemerintah Kabupaten Subang dengan alasan apapun, sejak TMT PPPK **);
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Subang, 12 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000,.

(Leni Susantini.,A.Md.Keb.)