1

ASPEK TERPENTING DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki

perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi keperawatan ini sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan, karena pelayanan yang diberikan kepada klien membutuhkan catatan dan
pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai
kemungkinan masalah yang dialami klien.
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan akan
memberikan dampak pada sistem dokumentasi keperawatan. Kecenderungan yang dapat
memberikan dampak pada perubahan dokumentasi keperawatan adalah: gerakan praktik
keperawatan dimana dokumentasi yang dilakukan pada tatanan pelayanan klinik berubah
menjadi dokumentasi yang dilakukan pada tempat praktik perseorangan, cakupan
perkembangan praktik keperawatan, penerapan asuhan keperawatan sesuai berat ringannya
penyakit, konsumen pengguna jasa pelayanan, peralatan medik, kontrol akreditasi, dan
asuransi kesehatan.
Kecenderungan perubahan ini tetap membutuhkan catatan lengkap dan akurat serta
sesuai dengan standar dokumentasi. Standar dokumentasi ini dapat digunakan untuk
memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi keperawatan.
Standar praktik keperawatan klinis mengarahkan proses pemberian asuhan keperawatan
dan dokumentasi tentang data pengkajian yang relevan, diagnosa, tujuan yang dapat diukur,
rencana perawatan, respon klien, dan perbaikan diagnosa, hasil, rencana. (The American
Nurses Association (ANA), 1991 dalam Capernito,1999).
Sedangkan proses keperawatan adalah salah satu alat bagi perawat untuk memecahkan
masalah yang terjadi pada klien (Hidayat, 2001). Perawat dan klien membutuhkan proses
asuhan keperawatan, merencanakan, dan menilai hasil dari asuhan keperawatan. Semua itu
memerlukan pendokumentasian sehingga perawat mendapatkan data klien dengan sistematis.
Dokumentasi Pengkajian. Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses
keperawatan. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, flowsheet, dan catatan
perkembangan.
Tujuan: mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respon klien terhadap masalah
perawatan, konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai sumber tentang
masalah kesehatan klien sehingga dapat dianalisis dan diidentifikasi, dijadikan sebagai
ukuran dalam mendapatkan informasi, mengidentifikasi berbagai karakteristik serta kondisi
klien, menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasi terhadap respon klien,
dan menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.
Untuk mencapai catatan pengkajian yang aktual perlu dipertimbangkan pedoman
pencatatannya yaitu: gunakan format yang ada dan terorganisir untuk mencatat pengkajian,
catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi, masukkan pernyataan yang
mendukung klien, jabarkan observasi dan hasil yang jelas, ikuti kebijakan dan prosedur yang
telah ada untuk pencatatan pengkajian, dan tulis data secara ringkas.
Dokumentasi diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis
mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau
 2

proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA,1990 dalam Hidayat 2001). Diagnosa
keperawatan, meliputi aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sehjahtera, dan sindrom.
Tujuan: mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan, mendemonstrasikan
tanggung jawab dalam identifikasi masalah klien, dan mengidentifikasi masalah utama untuk
perkembangan intervensi keperawatan.
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan menggunakan pedoman sebagai
berikut: gunakan format problem, etiologi, simtom (PES) untuk masalah aktual dan problem,
etiologi (PE) untuk masalah resiko, catat dalam format diagnosa keperawatan, gunakan istilah
keperawatan yang dibuat dari NANDA atau lainnya, mulai pernyataan diagnosa keperawatan
dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan, masukkan
pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah, hubungkan setiap diagnosa
keperawatan ketika menentukan masalah keperawatan, dan gunakan diagnosa keperawatan
sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
Dokumentasi rencana keperawatan. Perencanaan merupakan bagain dari fase
pengorganisasin dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, penetapan
pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah klien
melalui intervensi dan manajemen yang baik.
Tujuan: konsolidasi dan organisasi klien sebagai sumber dokumentasi, sebagai alat
komunikasi antara perawat, dan tim kesehatan.
Pedoman dokumentasi rencana keperawatan yang efektif adalah: sebelum menulis, cek
sumber informasi data, buat rencana keperawatan yang mudah dimengerti, tujuan harus jelas,
spesifik, dapat diukur, dan kriteria hasil sesuai dengan identifikasi masalah, memulai instruksi
perawatan harus menggunakan kata kerja, dan gunakan tinta untuk menulis.
Dokumentasi intervensi keperawatan. Dokumentasi intervensi keperawatan mencatat
pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri,
dan kolaboratif. Intervensi dicatat untuk mengkomunikasikan rencana perawatan, mencapai
tujuan, dilakukan intervensi yang tepat sesuai dengan masalah, serta tetap melakukan
pengkajian untuk evaluasi efektif terhadap perawatan.
Hal yang harus diperhatikan: gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang
telah dikerjakan, identifikasi alat dan bahan yang digunakan dalam bentuk yang tepat, berikan
keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan klien dalam memberikan
intervensi, catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi,
catat prosedur yang tepat, dan catat semua informasi tentang klien. Secara ringkas standar
dokumentasi intervensi dilaksanakan dalam mencatat semua intervensi keperawatan.
Dokumentasi evaluasi. Dokumentasi evaluasi merupakan catatan tentang indikasi
kemajuan klien terhadap tujuan yang dicapai. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan. Evaluasi bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk
mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan.
Metode catatan evaluasi menggunakan pedoman sebagai berikut: awali atau ikuti data
evaluasi dengan data pendukung, ikuti dokumentasi intervensi dengan evaluasi formatif,
gunakan evaluasi sumatif ketika klien dipulangkan atau dipindahkan, catat evaluasi sumatif
melalui pengkajian dan intervensi, pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan ke
dalam catatan kesehatan, korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang
dicapai perawat, dan data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk mengukur
perkembangan klien.
 3

Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa kelengkapan data dalam dokumentasi
keperawatan merupakan hal yang sangat penting. Hal ini sesuai dengan penerapannya dalam
pendokumentasian proses keperawatan. Dimana penerapan dokumentasi keperawatan
dilakukan mulai dari dokumentasi pengkajian, perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas
kekuatan dan kelemahan klien melalui dokumentasi diagnosa keperawatan, mengembangkan
rencana holistik melalui dokumentasi rencana keperawatan, melaksanakan rencana asuhan
keperawatan melalui dokumentasi intervensi keperawatan, dan menilai keefektifan rencana
asuhan keperawatan melalui dokumentasi evaluasi. Data yang telah dikumpulkan kemudian
divalidasi melalui tahapan dalam proses keperawatan dengan metode ilmiah. Dengan
demikian, kelengkapan data dalam dokumentasi keperawatan merupakan aspek yang
terpenting yang dapat memberikan gambaran informasi yang terorganisir secara lengkap dan
akurat tentang keadaan klien dan juga dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat,
dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, serta
dalam bentuk apa catatan dibuat.

Daftar Pustaka
Capernito, L.J., (1999). Rencana asuhan keperawatan & dokumentasi keperawatan:
Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. (edisi 2). Jakarta: EGC.

Gaffar, L.O.J., (1999). Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta: EGC.

Hidayat, A.A., (2002). Pengantar dokumentasi proses keperawatan. Jakarta: EGC.

Nursalam, (2001). Proses dan dokumentasi keperawatan: Konsep dan praktik. (Ed. I).
Jakarta: Selemba Medika.