PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LOMBOK TIMUR LABUHAN HAJI

Jalan Hos Cokroaminoto No. 31 Desa Labuhan Haji Kecamatan Labuhan Haji Lombok Timur
email :rsudlomboktimur31@gmail.com kode pos :83616

KEPUTUSAN DIREKTUR
UPTD RUMAH SAKIT LOMBOK TIMUR

NOMOR : 800.05/11/UPTDRSUDLOTIM/2020
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan UPTD Rumah

Sakit Umum Daerah Lombok Timur khususnya di Instalasi Radiologi,
maka diperlukan kebijakan pelayanan radiologi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, perlu

ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Lombok Timur
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5072);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/ V/1992 tentang Pedoman Organisasi Tata Kerja
Rumah Sakit Umum;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang berlakunya Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1165.A/Menkes/SK/X/2004 tanggal 15 Oktober 2004 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Radiologi;

MEMUTUSKAN

I
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LOMBOK TIMUR LABUHAN HAJI
Jalan Hos Cokroaminoto No. 31 Desa Labuhan Haji Kecamatan Labuhan Haji Lombok Timur
email :rsudlomboktimur31@gmail.com kode pos :83616

Menetapkan :

Pertama : Pedoman Pelayanan Radiologi di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah

Lombok Timur
Kedua : Kebijakan Pelayanan Radiologi UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Lombok Timur sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ejak ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Tanggal :

Direktur UPTD RSUD Lombok

Timur

dr.Syarif Hidayatullah, Sp.B

Nip. 19831229 2011 01 1 011

Lampiran :Peraturan Direktur RSUD Kota

Madiun
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pedoman Pelayanan
Radiologi

Pasal 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan
pelayanan Radiodiagnostik,Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR)
secara terintegrasi.
Pasal 2
(1) Pelayanan radiologi adalah pelayanan medik yang menggunakan semua
modalitas energi radiasi untuk diagnosis dan terapi, termasuk teknik

II
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LOMBOK TIMUR LABUHAN HAJI
Jalan Hos Cokroaminoto No. 31 Desa Labuhan Haji Kecamatan Labuhan Haji Lombok Timur
email :rsudlomboktimur31@gmail.com kode pos :83616

pencitraan dan penggunaan emisi radiasi dengan sinar-X, radioaktif,

ultrasonografi dan radiasi radio frekwensi elektromagnetik.
(2) Pelayanan radiologi diagnostik adalah pelayanan penunjang dan atau terapi
yang menggunakan radiasi pengion dan atau radiasi non pengion yang terdiri
dari pelayanan radiodiagnostik, imaging diagnostik dan radiologi
intervensional untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit.
(3) Radiasi pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan
yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang
dilaluinya.
(4) Fasilitas pelayanan radiologi adalah tempat untuk menyelenggarakan
pelayanan radiologi.
(5) Instalasi radiologi melayani pemeriksaan radiologi konvensional,
Ultrasonografi, Dental Intraoral, panoramic, cephalometri, mammografi dan
CT Scan
Pasal 3
(1) Pelayanan Radiodiagnostik,Imajing dan Radiologi Intervensional
(RIR)tersedia 24jam.
(2) Pemeriksaan radiologi dengan persiapan diperlukan penjadwalan
(3) Diluar jam kerja pagi, Sabtu, Minggu dan hari libur nasional instalasi
radiologi tidak melayani pemeriksan radiologi dengan kontras, dan USG
kecuali cito.
Pasal 4
Rumah sakit menyediakan dokter spesialis dalam bidang diagnostik yang dapat
dihubungi jika dibutuhkan.
Pasal 5
Terdapat pemilihan pelayanan radiologi di luar RumahSakit(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
sesuai peraturan perundang-undangan.
Pasal 6
(1) Pelaksanaan rujukan pelayanan radiologi keluar rumahsakit (pihak ketiga)
harus melalui unit radiologi Rumah Sakit.
(2) Sistem rujukan ke rumahsakit/ laboratorium luar dilakukan jika mengalami
kendala atau keterbatasan fasilitas.
(3) Ada staf radiologi yang bertugas melakukan pemantauan mutu radiologi RS
rujukan setiap tahun sekali
Pasal 7

III
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LOMBOK TIMUR LABUHAN HAJI
Jalan Hos Cokroaminoto No. 31 Desa Labuhan Haji Kecamatan Labuhan Haji Lombok Timur
email :rsudlomboktimur31@gmail.com kode pos :83616

Rumah sakit menetapkan tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR

terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang yang sesuai.
Pasal 8
(1) Kepala instalasi dan staf unit radiologi melaksanakan penyusunan dan
evaluasi regulasi.
(2) Kepala instalasi dan staf unit radiologi melaksanakan pelayanan RIR yang
sesuai regulasi.
(3) Kepala instalasi melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan administrasi
unit radiologi
(4) Kepala instalasi dan staf unit radiologi melaksanakan program kendali mutu.
(5) Kepala instalasi radiologi melaksanakan monitoring dan evaluasi semua jenis
pelayananradiologi.

Pasal 9
Semua staf unit radiologi harus mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi
dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Pasal 10
Kepala instalasi radiologi melakukan analisis pola ketenagaan yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pasal 11
(1) Staf instalasi radiologi harus mampu melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik termasuk pelayanan pasiendi tempat tidur (point-of-care
test)
(2) Staf radiologi yang membuat interpretasi / ekpertise harus memenuhi
persyaratan kredensial.
(3) Kepala instalasi harus melaksanakan supervisi terhadap pelayanan RIR di
Rumah Sakit.
Pasal 12
(1) Rumah Sakit menetapkan program manajemen risiko untuk menangani
potensi risiko keamanan radiasi di unit radiologi.
(2) Rumah sakit melaksanaan program manajemen risiko dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi oleh penangung jawab manajemen
resiko dan PPI.
(3) Terdapat laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian
(4) Pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf

IV
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LOMBOK TIMUR LABUHAN HAJI
Jalan Hos Cokroaminoto No. 31 Desa Labuhan Haji Kecamatan Labuhan Haji Lombok Timur
email :rsudlomboktimur31@gmail.com kode pos :83616

radiologi tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi

risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya.

Pasal 13
(1) Sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik harus ada penjelasan dari
petugas radiologi dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.
(2) Rumah Sakit melaksanakan identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap
pemeriksaan radiodiagnostik
(3) Staf mampu melaksanakan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan
imaging.
(4) Risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang
spesifik sepertiapron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan sejenisnya
Pasal 14
(1) Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR
(2) Staf RIR dan penanggung jawab data melakukan pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
(3) Staf RIR dan penanggung jawab data melakukan pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito

Pasal 15
(1) Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi sebagaimana dimaksud
dalam pasal 14 ayat 1 yaitu:
a. Waktu penyelesaian pemeriksaan foto tanpa kontras dengan ekspertise
untuk pasien rawat jalan pada saat jam kerja ± 180 menit
b. Waktu penyelesaian pemeriksaan foto dengan kontras, USG, CT scan
tanpa kontras dengan ekspertise pada pasien rawat jalan pada saat jam
kerja ± 240 menit
c. Waktu penyelesaian pemeriksaan CT scan dengan kontras dengan
ekspertise pada pasien rawat jalan dan rawat inap pada saat jam kerja
24 jam
d. Waktu penyelesaian pemeriksaan foto dengan, tanpa kontras, USG, CT
scan tanpa kontras dengan ekspertise untuk pasien rawat inap pada saat
jam kerja adalah 6 jam
e. Waktu Pemeriksaan Cito ± 60Menit
f. Hasil ekspertise pemeriksaan radiologi di luar jam kerja/ hari libur

V
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LOMBOK TIMUR LABUHAN HAJI
Jalan Hos Cokroaminoto No. 31 Desa Labuhan Haji Kecamatan Labuhan Haji Lombok Timur
email :rsudlomboktimur31@gmail.com kode pos :83616

(oncall) maksimal 2 x 24 jam

g. Hasil pemeriksaan radiologi tanpa ekspertise (pinjam basah ) ≤30 menit
h. Penyelesaian ekspertise pemeriksaan radiologi pinjam basah diluar
ketentuan kerangka waktu yang telah ditetapkan

Pasal 16
(1) Rumah Sakit menetapkan regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan
pelayanan RIR
(2) Staf terlatih (operator alat) mampu melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan
(3) Staf terlatih mampu melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan
(4) Staf terlatih mampu melaksanakan pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan
(5) Rumah sakit melaksanakan kalibrasi secara berkala dan didokumentasikan
(6) Terdapat daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional
(7) Staf terlatih mampu melaksanakan monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan
(8) Terdapat proses penarikan(recall) bila alat tidak sesuai dan hasilnya
didokumentasikan
(9) Operator alat, staf terkait dan IPSRS melakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan.

Pasal 17
(1) Rumah Sakit menyediakan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
(2) Rumah Sakit mengatur pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan.
(3) Jika terjadi kekosongan stok film dan atau adanya gangguan terhadap
pencetakan film , maka instalasi radiologi akan melakukan pencetakan
gambar dalam CD/DVD, atau mencetak dalam film saat stok sudah tersedia
(4) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya oleh staf RIR dan
staf farmasi.
(5) Staf radiologi dan farmasi mampu melaksanakan evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaanradiologi

VI
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LOMBOK TIMUR LABUHAN HAJI
Jalan Hos Cokroaminoto No. 31 Desa Labuhan Haji Kecamatan Labuhan Haji Lombok Timur
email :rsudlomboktimur31@gmail.com kode pos :83616

Pasal 18
(1) Rumah Sakit menetapkan program mutu pelayanan RIR.
(2) Pelaksanaan validasi tes metoda oleh kepala dan staf RIR
(3) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang
(4) Pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah oleh kepala dan staf
RIR.
(5) Terdapat audit perbekalan antara lain film, kontras, kertas USG, cairan
developer, fixer dan lainnya
(6) Hasil dan tindakan koreksi didokumentasikan

Pasal 19
(1) Rumah sakit bekerjasama dengan pelayanan radiologi rujukan dengan izin
dan sertifikasi yang sesuai
(2) Pemantauan mutu Radiologi pelayanan rujukan meliputi :
a. copy surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin.
b. copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi radiologi yang diakui.
c. Bukti dokumen bahwa radiologi rujukan ikut serta program kendali
mutu.
d. Capaian mutu dari ekspertise radiollogi yaitu ketepatan identitas,
ketepatan waktu, dan kebenaran hasil ekspertise
(3) Dokter Spesialis Radiologi bertanggungjawab atas hasil pemeriksaan
radiologi yang diberikan
(4) Kriteria masuk radiologi rujukan
a. Pelayanan di radiologi rujukan lengkap pemeriksaan.
b. Kelengkapan persyaratan berlaku
c. Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan saat jam kerja 1 hari
(5) Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan
kepada pimpinan Rumah Sakit untuk evaluasi kontrak klinis tahunan
(6) Kepala instalasi dan staf radiologi mampu melaksanakan kontrol mutu
pelayanan radiologi rujukan
(7) Kepala instalasi dan staf RIR terkait bertanggung jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu

VII
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH LOMBOK TIMUR LABUHAN HAJI
Jalan Hos Cokroaminoto No. 31 Desa Labuhan Haji Kecamatan Labuhan Haji Lombok Timur
email :rsudlomboktimur31@gmail.com kode pos :83616

Pasal 20
Keputusan Ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di :
Tanggal :

Direktur UPTD RSUD Lombok Timur

dr.Syarif Hidayatullah, Sp.B

Nip. 19831229 2011 01 1 011

VIII