PAGE - 1

You are a medical student visiting the Community Health clinic in Balharaja.  Lala is a
78-year-old woman brought into the clinic by her daughter.  She was found by her
neighbours early this morning wandering in the street.  Her neighbours called the
family and the daughter brought Lala to the clinic. She says that the neighbours
found Lala confused and unable to remember where she lived.  She was dressed only
in her nightdress and complained that, “I am so tired, I haven’t slept for days.”

Anda adalah seorang mahasiswa kedokteran yang mengunjungi klinik Kesehatan

Masyarakat di Balharaja. Lala adalah seorang wanita berusia 78 tahun yang dibawa ke
klinik oleh putrinya. Dia ditemukan oleh tetangganya pagi ini berkeliaran di jalan.
Tetangganya menelepon keluarga dan putrinya membawa Lala ke klinik. Dia
mengatakan bahwa para tetangga menemukan Lala bingung dan tidak dapat
mengingat di mana dia tinggal. Dia hanya mengenakan baju tidurnya dan mengeluh
bahwa, "Saya sangat lelah, saya belum tidur selama berhari-hari."

1. What problems does Lala have? 

-kebingungan dan ga dapat mengingat ia tinggal dimana

-merasa sangat Lelah dan belum tidur berhari2

-memory inpairiment

2.         What are the possible causes? What hypotheses can be generated to
explain these problems?  

-faktor usia

-riwayat keluarga

-life style yg buruk= pola makan yg tidak sehat, merokok, alkohol

-insomnia = apabila seorang lansia mengalami kesulitan tidur dan ga memiliki

waktu tidur yang cukup itu dapat menimbulkan efek seperti pelupa,konfusi dan
disorientasi.

Penyebab insomnia bisa terjadi karna berbagai factor seperti dikarenakan

kehilangan seseorang yg ia sayangi seperti keluarga, pasangan, teman dekat,
dan bisa juga dikarenakan pengaruh komsumsi obat-obatan yg berlebihan,
stres dan memiliki Riwayat penyakit sebelumnya.
-Seringnya terbangun pada malam hari menyebabkan keletihan, mengantuk, dan mudah jatuh
tidur pada siang hari, dengan perkataan lain bertambahnya umur juga dikaitkan dengan
kecenderungan untuk tidur dan bangun lebih awal.

- Toleransi terhadap fase atau jadual tidur-bangun menurun, misalnya sangat rentan dengan
perpindahan jam kerja. Adanya gangguan ritmik sirkadian tidur juga berpengaruh terhadap
kadar hormon yaitu terjadi penurunan sekresi hormon pertumbuhan, prolaktin, tiroid, dan
kortisol pada lansia. Hormon-hormon ini dikeluarkan selama tidur dalam. Sekresi melatonin
juga berkurang. Melatonin berfungsi mengontrol sirkadian tidur. Sekresinya terutama pada
malam hari. Apabila terpajan dengan cahaya terang, sekresi melatonin akan berkurang

-demensia

PAGE - 2

Lala is alert and focused on her sleeping.  She denies other problems or difficulties. “I just can’t
sleep – that’s my problem.” 

You obtain some history from her daughter.  About four years ago Lala was having difficulty
with her memory finding the names of common objects. She would forget appointments and six
months ago she got lost in the shopping mall.  Her husband did not recognize these but he had
gradually taken care of household needs. Her daughter had heard LoLo talk about sleep
problems before. 

Lala’s husband died 3 months ago and she moved in with the daughter who began to notice
problems. The daughter also noted Lala’s memory problems were similar to those of her
grandmother who had lived with the family for 6 years before she died at age 87. 

In the past, Lala had operated a successful business for many years until she sold it at age 62. 

The daughter brings records from an assessment at Hasan Sadikan hospital in Bandung one
month ago. Blood work was normal and she had been placed on trazodone 50 mg at bedtime.

Lala waspada dan fokus pada tidurnya. Dia menyangkal masalah atau kesulitan lain. "Saya tidak
bisa tidur - itu masalah saya."

Anda mendapatkan beberapa sejarah dari putrinya. Sekitar empat tahun yang lalu Lala
mengalami kesulitan dengan ingatannya menemukan nama-nama benda umum. Dia akan
melupakan janji temu dan enam bulan lalu dia tersesat di shopping mall. Suaminya tidak
mengenalinya, tetapi dia secara bertahap mengurus kebutuhan rumah tangga. Putrinya telah
mendengar Lala berbicara tentang masalah tidur sebelumnya.

Suami Lala meninggal 3 bulan yang lalu dan dia pindah dengan putrinya yang mulai
memperhatikan masalah. Putrinya juga mencatat masalah ingatan Lala mirip dengan neneknya
yang telah tinggal bersama keluarga selama 6 tahun sebelum dia meninggal pada usia 87 tahun.

Di masa lalu, Lala telah menjalankan bisnis yang sukses selama bertahun-tahun hingga dia
menjualnya pada usia 62 tahun.

Putri membawa catatan dari pemeriksaan di RS Hasan Sadikan Bandung satu bulan lalu. Kerja
darah normal dan dia telah ditempatkan di trazodone 50 mg sebelum tidur.

1. Has this information changed your hypotheses?  

2.      Does the family history help? 

-memiliki Riwayat keluhan yg sama dengan neneknya

-suaminya meninggal 3 bln yg lalu (stress,depresi)

3.      Is there a role for genetic counseling? 

4.      What other information would be helpful?

-
PAGE - 1

On physical examination, Lala’s clothing hangs very loosely suggesting that she has
lost weight.  She weighs 60 kg compared with her previous weight of 68 kg.  On the
MMSE she scores 21 out of 30. [see Exhibit 1].  During the examination, she continues
to say that she would be fine if she could just sleep properly.

1.       How has this information changed your list of hypotheses? 

2.       How would you manage her sleep disturbance?  What information may
you need to help you make recommendations? 

3.       What more information do you need to make your diagnosis?

Pada pemeriksaan fisik, pakaian Lala menggantung sangat longgar

menunjukkan bahwa dia telah kehilangan berat badan. Beratnya 60 kg
dibandingkan dengan berat sebelumnya 68 kg. Di MMSE dia mendapat skor 21
dari 30. [lihat Exhibit 1]. Selama pemeriksaan, dia terus mengatakan bahwa dia
akan baik-baik saja jika dia bisa tidur dengan benar.

1. Bagaimana informasi ini mengubah daftar hipotesis Anda?

2. Bagaimana cara Anda mengatasi gangguan tidurnya? Informasi apa yang

mungkin Anda perlukan untuk membantu Anda membuat rekomendasi?

3. Informasi apa lagi yang Anda butuhkan untuk membuat diagnosis Anda?

-CT scan dan lab

PAGE - 2
Blood work was ordered and the results showed: 
                                                                                                     Normal

·         Na                          148 mmol/L                               (l35-145 mmol/L)

·         Cl                           95 mmol/L                          (95-107

mmol/L)                                  

·         Creatinine           85 mmol/L                                 (60-115 mmol/L)

Potassium, random glucose, hemoglobin and platelets, liver enzymes, calcium,

albumin, and TSH are all within normal limits.  Urinalysis and ECG are normal.

A CT head scan is ordered and follows. [see Exhibit 2].

Kalium, glukosa acak, hemoglobin dan trombosit, enzim hati, kalsium, albumin, dan
TSH semuanya dalam batas normal. Urinalisis dan EKG normal.

CT scan kepala diperintahkan dan diikuti. [lihat Tampilan 2].

Ventrikel membesar, cortex mengecil?
1.       What action is required? 

2.       Are there ongoing prevention considerations which could be made at this

appointment or a future time? 

Terapi Nonfarmakologi
Terapi nonfarmakologi khususnya behavioral therapies efektif sebagai farmakoterapi
dan diharapkan menjadi pilihan pertama untuk insomnia kronis pada pasien usia
lanjut.
Behavioral therapies terdiri dari beberapa metode yang dapat diterapakan baik
secara tunggal maupun kombinasi yaitu :

Stimulus control
Melalui metode ini pasien diedukasi untuk mengunakan tempat tidur hanya untuk
tidur dan menghindari aktivitas lain seperti membaca dan menonton tv di tempat
tidur.
Ketika mengantuk pasien datang ke tempat tidur, akan tetapi jika selama 15- 20 menit berada
disana pasien tidak bisa tidur maka pasien harus bangun dan melakukan aktivitas lain sampai
merasa mengantuk baru kembali ke tempat tidur.

Metode ini juga harus didukung oleh suasana kamar yang tenang sehingga mempercepat
pasien untuk tertidur. Dengan metode terapi ini, pasien mengalami peningkatan durasi tidur
sekitar 30-40 menit.

Terapi ini tidak hanya bermanfaat untuk insomnia primer tapi juga untuk insomnia sekunder
jika dikombinasi
dengan sleep hygiene dan terapi relaksasi.
Sleep restriction
Tujuan dari terapi ini adalah mengurangi frekuensi tidur dan meningkatkan sleep
efficiency.

Pasien diedukasi agar tidak tidur terlalu lama dengan mengurangi frekuensi berada di tempat
tidur. Terlalu lama di tempat tidur akan menyebabkan pola tidur jadi terpecah- pecah.

Karena biasanya Pada usia lanjut yang sudah tidak beraktivitas lebih senang menghabiskan
waktunya di tempat tidur walaupun disiang hari namun, berdampak buruk karena pola tidur
menjadi tidak teratur.

Melalui Sleep Restriction ini diharapkan dapat menentukan waktu dan lamanya tidur yang
disesuaikan dengan kebutuhan.

Sleep higiene
Sleep Higiene bertujuan untuk mengubah pola hidup pasien dan lingkungannya
sehingga dapat meningkatkan kualitas tidur.
Hal-hal yang dapat dilakukan pasien untuk meningkatkan Sleep Higiene yaitu: olahraga
secara teratur pada pagi hari, tidur secara teratur, melakukan aktivitas yang merupakan hobi
dari usia lanjut, mengurangi konsumsi kafein, mengatur waktu bangun pagi, menghindari
merokok dan minum alkohol 2 jam sebelum tidur dan tidak makan daging terlalu
banyak sekitar 2 jam sebelum tidur.

Terapi relaksasi

Tujuan terapi ini adalah mengatasi kebiasaan usia lanjut yang mudah terjaga di malam hari
saat tidur.
Pada beberapa usia lanjut mengalami kesulitan untuk tertidur kembali setelah terjaga.
Metode terapi relaksasi meliputi: melakukan relaksasi otot, guided imagery, latihan
pernapasan dengan diafragma, yoga atau meditasi.
Pada pasien usia lanjut sangat sulit melakukan metode ini karena tingkat kepatuhannya sangat
rendah.

Cognitive behavioral therapy

Cognitive Behavioral Therapy (CBT) merupakan psikoterapi kombinasi yang terdiri dari:
stimulus control, sleep retriction, terapi kognitif dengan atau tanpa
terapi relaksasi.
Terapi ini bertujuan untuk mengubah maladaftive sleep belief
menjadi adaftive sleep belief.
Sebagai contoh: pasien memiliki kepercayaan harus tidur selama 8 jam setiap malam, jika
pasien tidur kurang dari 8 jam maka pasien merasa kualitas tidurnya menurun. Hal ini harus
dirubah mengingat yang menentukan kualitas tidur tidak hanya durasi tetapi kedalaman tidur.

Terapi Farmakologi
Seperti pada terapi nonfarmakologi, tujuan terapi farmakologi adalah untuk
menghilangkan keluhan pasien sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pada usia
lanjut.
Ada lima prinsip dalam terapi farmakologi yaitu:
1. menggunakan dosis yang rendah tetapi efektif
2. dosis yang diberikan bersifat intermiten (3-4 kali dalam seminggu)
3. pengobatan jangka pendek (3-4 mimggu)
4. penghentian terapi tidak menimbulkan kekambuhan pada gejala insomnia
5. memiliki efek sedasi yang rendah sehingga tidak mengganggu aktivitas sehari-hari
pasien.

Terapi farmakologi yang paling efektif untuk insomnia adalah golongan Benzodiazepine
(BZDs) atau non Benzodiazepine.

Obat golongan lain yang digunakan dalam terapi insomnia adalah golongan sedating
antidepressant, antihistamin, antipsikotik.
Menurut The NIH state of-the-Science Conference obat hipnotik baru seperti eszopiclone,
ramelteon, zaleplon, zolpidem dan zolpidem MR lebih efektif dan aman untuk usia lanjut.

Benzodiazepine
Benzodiazepine (BZDs) adalah obat yang paling sering digunakan untuk mengobati
insomnia pada usia lanjut.
BZDs menimbulkan efek sedasi karena bekerja secara langsung pada reseptor
benzodiazepine.
Efek yang ditimbulkan oleh BZDs adalah menurunkan frekuensi tidur pada fase REM,
menurunkan sleep latency, dan mencegah pasien terjaga di malam hari.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian BZDs pada usia lanjut
mengingat terjadinya perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik terkait pertambahan
umur.
Absorpsi dari BZDs tidak dipengaruhi oleh penuaan akan tetapi peningkatan masa lemak
pada lanjut usia akan meningkatkan drug elimination half life, disamping itu pada usia lanjut
lebih sensitif terhadap BZDs meskipun memiliki konsentrasi yang sama jika dibandingkan
dengan pasien usia muda.
Pilihan pertama adalah short-acting BZDs serta dihindari pemakaian long acting
BZDs.
BZDs digunakan untuk transient insomnia karena tidak dianjurkan untuk
penggunaan jangka panjang. Penggunaan lebih dari 4 minggu akan menyebabkan
tolerance dan ketergantungan.
Golongan BZDs yang paling sering dipakai adalah temazepam, termasuk intermediate acting
BZDs karena memiliki waktu paruh 8-20 jam. Dosis temazepam adalah 15-30 mg setiap
malam. Efek samping BZDs meliputi: gangguan psikomotor dan memori pada pasien yang
diterapi short-acting BZDs sedangkan residual sedation muncul pada pasien yang mendapat
terapi long acting BZDs. Pada pasien yang menggunakan BZDs jangka panjang akan
menimbulkan resiko ketergantungan, daytime sedation, jatuh, kecelakaan dan fraktur.
In the clinic, the physician discusses the mild dehydration and they agree to go back
home and return next week so they can discuss issues more thoroughly.

When they return, Lala is slightly better but is still confused.  The daughter has
prepared some questions having talked to her husband. 

She asks: “What is her prognosis?” “How can we get help to manage on a day-to-day
basis?”  “She has been living with us since the wandering episode but we have three
teenagers at home and really don’t have any extra room”.  “Is there any specific
treatment to help her?”

Di klinik, dokter membahas dehidrasi ringan dan mereka setuju untuk pulang dan
kembali minggu depan sehingga mereka dapat mendiskusikan masalah lebih
menyeluruh.

Ketika mereka kembali, Lala sedikit lebih baik tetapi masih bingung. Anak perempuan
itu telah menyiapkan beberapa pertanyaan setelah berbicara dengan suaminya.

Dia bertanya: "Apa prognosisnya?" “Bagaimana kita bisa mendapatkan bantuan

untuk mengelola sehari-hari?” "Dia telah tinggal bersama kami sejak episode
wandering tetapi kami memiliki tiga remaja di rumah dan benar-benar tidak memiliki
ruang tambahan". "Apakah ada perawatan khusus untuk membantunya?"

1.                  How would you answer each of these questions? 

2.                  What additional non-pharmacological and pharmacological

interventions would be helpful? 

3.                  What are the mechanisms of the drugs specifically approved for

AD?

Because of Lala’s episodes of agitated delirium, and the risk for wandering at night
makes it unsafe, it is decided that Lala needs 24-hour supervision.  She is not able to
live with her daughter, but her sister Jollie, whose husband also recently died,
decides to have her live with her. Jollie has had some experience looking after an
Alzheimer patient as their own mother had lived with her for five years.  Lala gets
agitated frequently in the evenings, and Jollie wonders how she should handle this.
Jollie asks if Lala can attend the posbindu, the elder day center one or two days a
week so that she can have some personal time. Lala is started on some donepezil.

Karena episode delirium gelisah Lala, dan risiko berkeliaran di malam hari
membuatnya tidak aman, diputuskan bahwa Lala membutuhkan pengawasan 24 jam.
Dia tidak dapat tinggal bersama putrinya, tetapi saudara perempuannya Jollie, yang
suaminya juga baru saja meninggal, memutuskan untuk tinggal bersamanya. Jollie
memiliki pengalaman merawat pasien Alzheimer karena ibu mereka sendiri telah
tinggal bersamanya selama lima tahun. Lala sering gelisah di malam hari, dan Jollie
bertanya-tanya bagaimana dia harus menangani ini. Jollie bertanya apakah Lala
dapat menghadiri posbindu, pusat hari tua satu atau dua hari seminggu sehingga dia
dapat memiliki waktu pribadi. Lala dimulai pada beberapa donepezil.

1.                  What are the needs of the caregiver? 

2.                  Are there other aspects of treatment to consider?

After 6 weeks Lala’s memory has not changed but she seems to be sleeping well. 
She still gets agitated after the evening meal.

You increase the dose of donepezil to 10 mg daily and suggest that if the agitation
remains a problem, a low dose of risperidone (0.25 mg) at mid afternoon may be
helpful.  You ask that they return to the clinic in 2 months

Setelah 6 minggu, ingatan Lala tidak berubah tetapi dia tampaknya tidur nyenyak.
Dia masih gelisah setelah makan malam.

Anda meningkatkan dosis donepezil menjadi 10 mg setiap hari dan menyarankan

bahwa jika agitasi tetap menjadi masalah, dosis rendah risperidone (0,25 mg) pada
pertengahan sore dapat membantu. Anda meminta mereka kembali ke klinik dalam 2
bulan

1.       What are potential safety issues when prescribing for older patients?

On the return visit in 2 months, Jollie states that things were going well at home. Lala
is sleeping quite well and does not need any sleeping pills. She is now attending an
Adult Day Center once per week and seems more interested in some activities. She
has become friendly with another person who attends.
Jollie wonders if Lala should be taking Gingko biloba or Vitamin E.

Pada kunjungan kembali dalam 2 bulan, Jollie menyatakan bahwa semuanya berjalan
baik di rumah. Lala tidur cukup nyenyak dan tidak membutuhkan obat tidur. Dia
sekarang menghadiri Pusat Hari Dewasa sekali seminggu dan tampaknya lebih
tertarik pada beberapa kegiatan. Dia menjadi ramah dengan orang lain yang hadir.

Jollie bertanya-tanya apakah Lala harus mengonsumsi Gingko biloba atau Vitamin E.

6.                  What further considerations for treatment would be made?

EPILOGUE

The evening agitation has settled and Lala stays on her donepezil.  Over the next two
years, the sisters live together.  Jollie is able to manage the homemaking with the
help of community volunteers coming from the Day Center.  Jollie is able to get away
for 3 days each month and Lala has developed an interest in gardening at the back
of the house which occupies her time most of the day. She grows enough vegetables
to meet their needs. 

One day, Lala suddenly develops chest pain and dies at home before any help can
arrive.  Jollie is very sad but she feels proud that she helped Lala live at home until
her death. 

Kegelisahan malam telah reda dan Lala tetap pada donepezilnya. Selama dua tahun
berikutnya, para sister hidup bersama. Jollie mampu mengelola rumah tangga
dengan bantuan relawan komunitas yang berasal dari Day Center. Jollie bisa pergi
selama 3 hari setiap bulan dan Lala telah mengembangkan minat berkebun di
belakang rumah yang menghabiskan sebagian besar waktunya. Dia menanam cukup
banyak sayuran untuk memenuhi kebutuhan mereka.

Suatu hari, Lala tiba-tiba mengalami nyeri dada dan meninggal di rumah sebelum
bantuan datang. Jollie sangat sedih tetapi dia merasa bangga karena dia membantu
Lala tinggal di rumah sampai kematiannya.