Berita Acara

Pada hari ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Hp :

Telah berikrar untuk mewakafkan ………………….. bidang tanah darat kepada Bapak Kyai Khambali.
Pengasuh Pon-Pes ………………………………………………. Dengan luas ………………… M 2 . yang berlokasi di
desa ………………………………………………… Rt/Rw …………/…………… Kec. ……………………………………………...

Kab.…………………………………………. Prov. …………………………………

…………………………………… bidang tanah tersebut di atas, saya wakafkan dengan ikhlas dan sadar tanpa
ada unsur paksaan / tekanan dari pihak manapun. Dan tidak boleh di perjual belikan kepada pihak
manapun sampai jangka waktu selama-lamanya.

Kemudian apabila di kemudian hari ada ahli waris dan atau bukan ahli waris yang berupaya untuk
menuntut atau menggugat haknya , maka dengan dalih apapun tidak dapat mengalihkan
kepemilikanya kepada siapapun kecuali atas izin Pondok Pesantren tersebut.

Demikian berita acara ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai bukti yang SAH penyerahan
tanah wakaf kepada Pondok Pesantren. Semoga kedepan dapat bermanfaat dan mendapatkan
barokah dari Allah SWT.

Yang mewakafkan Yang Menerima

Istri Suami

( Ky. Khambali )
…………………………………. Pengasuh Pon-Pes

Mengetahui

Kadus RT

……………………..……………... ……………….…………………

Saksi – Saksi

1. …………………………..

2. …………………………..

3. …………………………..