PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

Perumahan Pasuruan Anggun Sejahtera (Blok. ABGH)

RUKUN WARGA 010
Dusun : Dadapan
Desa : Orobulu
Kecamatan : Rembang (67152)

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO. /PERUM-PAS/RW10/ /20....

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RW 10 Perum. Pasuruan Anggun Sejahtera
Desa Orobulu Kecamatan Rembang Kabupaten Pasuruan, Menerangkan Bahwa :
1. Nama Lengkap : ….............................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : ….............................................................................
4. No. KK/KTP : ….............................................................................
5. Pekerjaan : ….............................................................................
6. Agama : ….............................................................................
7. Kewarganegaraan : ….............................................................................
8. Alamat : Perum. Pasuruan Anggun Sejahtera Blok …. / No …. RT …. /
RW 10 Desa Orobulu Kecamatan Rembang Kabupaten Pasuruan Adalah Benar warga
Kami Di lingkungan RT …. / RW 10 Desa Orobulu Kecamatan Rembang Kabupaten
Pasuruan
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pasuruan, …....................................... 20....

Pemohon Ketua RW 10

…................................ …......................................