NAMA PASIEN :
ALAMAT :
UMUR : Tahun
JENIS KELAMIN :
TANGGAL GIGITAN :
TANGGAL SELESAI NYA PEMANTAUAN :
LOKASI GIGITAN :
HEWAN YANG MENGIGIT :
Apabila hewan mati sebelum dan sesudah selesai pemantauan, pasien harap segera
melapor kepada bidan agar dapat ditindak lanjuti.
ERLINA
NIP: 197310052000122002