Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN GIGITAN HEWAN

NAMA PASIEN :
ALAMAT :
UMUR : Tahun
JENIS KELAMIN :
TANGGAL GIGITAN :
TANGGAL SELESAI NYA PEMANTAUAN :
LOKASI GIGITAN :
HEWAN YANG MENGIGIT :

Apabila hewan mati sebelum dan sesudah selesai pemantauan, pasien harap segera
melapor kepada bidan agar dapat ditindak lanjuti.

Mengetahui, Bidan Desa Pasien yang digigit

ERLINA
NIP: 197310052000122002

Anda mungkin juga menyukai