PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOLO
Jln. Sawit, Desa Keluang Paser Jaya, Kec. Kuaro, Kab. Paser, Kode Pos 76281
Call Center : 0812 3592 0700, Email : puskeslolo@gmail.com

Keluang Paser Jaya, 01 Juli 2021

Nomor : /TU-PKMLL/ VII/ 2021

Lampiran :–
Perihal : Permintaan Obat Gangguan Jiwa

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser,
Cq. Seksi Farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser

Di –
Tana Paser

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan, perihal Permintaan Obat Setraline HCL 50 Mg

sebanyak 60 tablet per bulan untuk pengobatan pasien kami:

Nama : Nur Hasanah

NIK : 640105
Umur : 34 Tahun
Alamat : Ds. Keluang Paser Jaya, RT.08, Kuaro, Kabupaten Paser, Kalimantan
Timur

Pasien mengalami Gangguan Jiwa (Bipolar) sehingga sangat membutuhkan obat

tersebut secara rutin.

Demikian disampaikan,atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Lolo Dokter Puskesmas Lolo

Suparno, A.Md.Kep dr. Fauzi Karni

NIP. 19690608 199102 1 004 NIP. 19670116 201001 1 003