Lamp : 1a (diajukan sebelum mengikuti seleksi / pendaftaran pendidikan umum)

..................., .................... 2015

Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Unit Kerja/UPT ……..

Mengikuti Pendidikan …….

di

……………………

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
1. NIP :
2. Pangkat/Golongan :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Jabatan :
5. Unit kerja :
dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti
pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas
kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada:

1. Perguruan Tinggi :
2. Fakultas/Jurusan :
3. Jenjang pendidikan :
4. Lokasi :
5. Lama Pendidikan :
Atas perhatian dan dukungan Bapak, diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)
Lamp : 2a (dikeluarkan oleh Kepala Unit Kerja / UPT untuk izin belajar pendidikan umum)

KOP S U RAT

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :
Instansi :

Untuk mengikuti Program Pendidikan/Akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh
sesuai kebutuhan organisasi, pada:
Perguruan Tinggi :
1. Fakultas/Jurusan :
2. Jenjang pendidikan :
3. Lokasi :
4. Lama Pendidikan :

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………, ................. 2015

(Kepala Unit Kerja/UPT),

(.....................................)
Lamp : 3a (diajukan setelah dinyatakan diterima sebagai Calon Mahasiswa Baru)

............., ............. 2015

Kepada

Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Unit Kerja/UPT

di

………………

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Unit kerja :
7. Instansi :
dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan
serta tidak menuntut penyesuaian ijazah, pada:
6. Perguruan Tinggi :
7. Fakultas/Jurusan :
8. Jenjang pendidikan :
9. Lokasi :
10. Lama Pendidikan :
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1
(satu) lembar:
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Unit Kerja/UPT;
2. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja dalam tahun terakhir bernilai baik;
3. Fotokopi SK. CPNS dan SK. PNS Pangkat terakhir;
4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir;
5. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi sebagai mahasiswa;
6. Surat Keterangan Akreditasi Program Studi minimal bernilai B.

Atas perhatian dan dukungan Bapak, diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)
Lamp : 4a (Permohonan Izin Belajar kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Laut )

KOP SURAT

……….., ...................... 2015

Nomor : Kepada
Klasifikasi :
Lamp : Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal
Perihal : Permohonan Izin Belajar
Perhubungan Laut

di

Jakarta

1. Menunjuk surat Sdr. ... NIP . ... tanggal ... Perihal Permohonan Izin Belajar di
Luar Jam Kerja Kedinasan.
2. Sehubungan dengan butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami sampaikan
Permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan, pendidikan yang
ditempuh sesuai kebutuhan organisasi dan tidak menuntut penyesuaian ijazah:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pada:
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lokasi :
Lama Pendidikan :
Akreditasi :
3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

……………., ....................2015
(Kepala Unit Kerja/UPT),

(.....................................)
Lamp : 5a (Surat Pernyataan Izin Belajar Pendidikan Umum)

KOP S U RAT

SURAT PERYATAAN
( Izin Belajar di Luar Jam Dinas)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk
mendapatkan izin belajar sebagai berikut:
1. bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu tugas-
tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas
kantor sehari-hari;
2. bahwa Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang tidak
akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat Izin
Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan
selama kurun waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
4. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut bantuan biaya dari Direktorat Jenderal Perhubungan Laut;
5. bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal
Perhubungan Laut, paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh Lembaga
Pendidikan;
6. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;
7. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Kementerian
Perhubungan khususnya Direktorat Jenderal Perhubungan Laut, sanggup menjalani seluruh
kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia menerima
sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhi ketentuan dan
peraturan yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila
pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yang
berlaku.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Unit Kerja/UPT
Meterai
Rp. 6000,-

(.....................................) (.....................................)
Lamp : 6a (Laporan selesai pendidikan)

KOP SURAT

……………., .......................2015

Kepada,

Perihal : Laporan Selesai Pendidikan Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal

Perhubungan Laut

di

Jakarta

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
6. Instansi :
berdasarkan Surat Izin Belajar Nomor …........ tanggal .........., melaporkan telah
menyelesaikan pendidikan dengan baik, pada:

Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lama Pendidikan :
Sebagai bahan laporan saya, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar:

1. Fotokopi Surat Izin Belajar;

2. Fotokopi Ijazah dilegalisir;
3. Fotokopi Transkrip Nilai dilegalisir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Unit Kerja/UPT

(.....................................) (.....................................)