FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN BISNIS
Skema Sertifikasi Judul
KONSTRUKSI DAN PROPERTI
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor -
Tujuan Asesmen  Sertifikasi
 ☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Menerapkan Keselamatan dan SKKNI
F.4101 00.001.01 Kesehatan Kerja dan Lingkungan (K3-
L)
2. Melaksanakan Pekerjaan Persiapan SKKNI
F.410100.002.01 Lokasi

Kerja
3. F.410100.006.01 Melaksanakan Pekerjaan Kuda-kuda SKKNI

4 Melaksanakan Pemasangan SKKNI

F.410100.007.01
Rangka dan Penutup Atap
5 F.410100.010.01 Melaksanakan Pemasangan Plafon SKKNI

6 Melaksanakan SKKNI
F.410100.011.01 Oaun Jendela Pemasangan Daun
Pintu dan Jendela
7 F.410100.012.01 Melaksanakan Pengecatan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Peserta didik pada SMK bidang Kompetensi
Keahlian Bisnis Konstruksi Properti yang telah ☐ ☐
menyelesaikan seluruh mata pelajaran.
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan ☐ ☐
telah melaksanakan Praktek Kerja Industri.
3. Memiliki nilai Raport pada kompetensi terkait. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal