PEMERINTAH KABUPATEN ..................

DINAS PENDIDIKAN
LOGO SEKOLAH DASAR ............................
Alamat : ......................................................................
NSS : .......................... NPSN : ..........................

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .........................., Desa ..........................
Kecamatan .......................... Kabupaten .........................., menerangkan bahwa siswa :

Nama : ..............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
NIS / NISN : ..............................................................................
Kelas saat ini : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Untuk pindah sekolah ke Sekolah Dasar .........................., dengan alasan ...........................

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP. ...........................................
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
DINAS PENDIDIKAN
LOGO SEKOLAH DASAR ............................
Alamat : ......................................................................
NSS : .......................... NPSN : ..........................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ..........................

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
................, .....................
Kepala Sekolah

.....................................
.....................................
................... ...................
.....................................
.....................................
(...........................................)
NIP. .....................................
Orang Tua/Wali,

(...........................................)