SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DESY

Tempat dan Tanggal Lahir : Timpaus, 12 Oktober 1996

Agama : Islam

Alamat : Desa Timpaus, Kecamatan Bokan Kepulauan, Kabupaten Banggai Laut

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat polotik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segalah tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Timpaus, 24 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

DESY
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
PADA PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DESY

Nomor Identitas KTP : 7207084210970001

Tempat dan Tanggal Lahir : Timpaus, 12 Oktober 1996

Agama : Islam

Pendidikan : D-III Keperawatan

Jabatan yang di lamar : Terampil- Perawat

Unit Kerja Penempatan : RSUD Trikora Salakan

Alamat : Desa Timpaus, Kecamatan Bokan Kepulauan, Kabupaten Banggai Laut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia mengabdi dan bekerja dengan sebenar-benarnya pada unit kerja penempatan sesuai jabatan yang
saya pilih saat melamar pada Seleksi CASN Kabupaten Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2021;
2. Tidak akan mengajukan pindah unit kerja dari unit kerja penempatan yang saya lamar pada Seleksi CASN
Kabupaten Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2021 dan tidak akan pindah tempat tugas ke luar wilayah
Pemerintah Kabupaten Banggai Kepulauan dengan alasan apapun minimal selama 10 (sepuluh) tahun
lamanya, jika saya tetap mengajukan pindah, dianggap mengundurkan diri;
3. Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banggai Kepulauan
setelah diusulkan dan/atau telah ditetapkan NIP saya oleh Badan Kepegawaian Negara.
Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan sebagaimana poin 1 (satu), 2 (dua), 3 (tiga) saya
bersedia mengganti kerugian sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada Pemerintah Kabupaten
Banggai Kepulauan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari siapapun.

Timpaus, 24 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

DESY
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DESY

Nomor Identitas KTP : 7207084210970001

Tempat dan Tanggal Lahir : Timpaus, 12 Oktober 1996

Agama : Islam

Pendidikan : D-III Keperawatan

Jabatan yang di lamar : Terampil- Perawat

Unit Kerja Penempatan : RSUD Trikora Salakan

Alamat : Desa Timpaus, Kecamatan Bokan Kepulauan, Kabupaten Banggai Laut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua data-data dan dokumen-dokumen
persyaratan yang saya unggah melalui https://sscasn.bkn.go.id pada saat pendaftaran Seleksi CASN Kabupaten
Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2021 adalah benar dan sesuai dengan dokumen aslinya.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen yang saya unggah pada saat
pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan tidak dengan hormat dari CASN Kabupaten Banggai
Kepulauan dan siap menerima konsekuensi hukum sesuai dengan Peraturan Perudang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari siapapun.

Timpaus, 24 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

DESY
 TIMPAUS, 24 Juli 2021

PERIHAL : LAMARAN CASN DI LINGKUNGAN KEPADA YTH,

PEMERINTAH KABUPATEN BAPAK BUPATI BANGGAI KEPULAUAN
BANGGAI KEPULAUAN DI-
TAHUN ANGGARAN 2021 SALAKAN

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : DESY
NOMOR IDENTITAS KTP : 7207084210970001
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Timpaus, 12 Oktober 1996
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : D-III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - PERAWAT
ALAMAT SESUAI KTP : DESA TIMPAUS, KEC. BOKAN KEPULAUAN
NO HANDPHONE :
BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MELAMAR DAN
MENGIKUTI SELEKSI SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
PERSYARATAN YANG DI UNGGAH PADA SAAT MELAMAR DI PORTAL
HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT :
1. SCAN/PINDAI KTP;
2. SCAN/PINDAI PAS PHOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH;
3. SCAN/PINDAI ASLI IJAZAH SESUAI DENGAN FORMASI JABATAN YANG DI
LAMAR;
4. SCAN/PINDAI ASLI TRANSKIP NILAI SESUAI DENGAN FORMASI JABATAN
YANG DI LAMAR;
5. SCAN/PINDAI SERTIFIKAT AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU
PROGRAM STUDI;
6. SCAN/PINDAIASLI SURAT PERNYATAAN UNTUK BERSEDIA MENGABDI;
7. SCAN/PINDAI ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT;
8. SCAN/PINDAI ASLI SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN DATA YANG BENAR
DAN KEABSAHAN BERKAS YANG DI UNGGAH;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DAN BESAR HARAPAN SAYA
AGAR DAPAT DITERIMA.

HORMAT SAYA

DESY