PANDUAN

PELAPORAN PAJANAN

JL. Raya Menganti 398 Wiyung

Telp: (031) 7523087; Fax: (031)7525660
Surabaya

Panduan Penanganan Pajanan 1

 BAB I
DEFINISI
Panduan Pelaporan Pajanan adalah suatu acuan yang mengatur teknis
pelaksanaan pelaporan bila terjadi occupational insiden berupa tertusuk jarum atau
terpapar bahan beracun atau berbahaya atau bahan infeksius berupa cairan, darah
atau komponen darah yang dihasilkan oleh pasien.

Panduan Penanganan Pajanan 2

 BAB IV
RUANG LINGKUP
Pelaporan pajanan dapat dilakukan staf diseluruh unit kerja di Rumah Sakit
Wijaya Surabaya.Setiap kejadian/ kasus sekecil apapun yang berkaitan dengan
pajanan wajib dicatat dan dilaporkan secara tepat waktu kepada PPI.Setiap kejadian
yang dilaporkan harus ditindaklanjuti, di monitoring dan dievaluasi secara
berkala.Berikut ini adalah alur pelaporan bila terjadi pajanan:

Alur Pasca Pajanan Luka Tusuk/Pajanan Caira Tubuh

Tertusuk Petugas Terpajan

Jarum terpapar cairan tubuh

Cuci Lapor Cuci

dengan air atasan dengan air
mengalir mengalir

Buat laporan
isi Form A
2 lembar

IGD/Poli
Tim PPI
Klinik

Buat laporan Periksa

isi Form B 2 sesuai
lembar ketentuan

Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan

infeksius Non-Infeksius K3RS / KPRS

Panduan Penanganan Pajanan 3

 BAB V

TATA LAKSANA

Bila terjadi pajanan maka petugas harus langsung memberikan pertolongan

pertama sebagai berikut:
1. Bila tertusuk jarum :
1) Segeraamankanjarumketempatpembuanganbendatajam.
2) Lakukan blood flow return dengancaramenekan area insersi dengan tujuan
mengeluarkan darah yang diduga terkontaminasi jarum.
3) Setelah perdarahan berhenti tutup area insersi dengan menggunakan
plester.
2. Bila terpapar bahan beracun dan berbahaya atau cairan, darah atau
komponen darah pasien:
1) Bersihkan area yang terpapar dengan menggunakan tissue atau bahan yang
mudah menyerap, buang tissue kekantong sampah medis.
2) Bila yang terkena paparan mata adalah pertama segera bersihkan dengan
menggunakan air mengalir
3) Bila yang terkena paparan adalah area kulit maka segera bersihkan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir.
3. Segera lakukan pemeriksaan kepada dokter IGD atau dokter yang
sedang praktek pada waktu kejadian pajanan.
4. Selanjutnya petugas mengisi laporan pajanan sebagai berikut:
a. Formulir A Laporan Pajanan diisi oleh karyawan yang terpapar pajanan.
1) Tanggal laporan dan jam diisi tanggal dan jam ketikalaporan pajanan
dibuat.
2) Tanggal pajanandan jamdiisitanggaldan jam ketika terjadi pajanan pada
karyawan tersebut.
3) Unit kerja terpajan diisi nama unit kerja dimana karyawan tersebut
terpajan oleh benda tajam atau bahan berbahaya.
4) Petugas terpajan diisi nama lengkap karyawan yang terpajan.
5) Atasan langsung diisi nama lengkap atasan langsung dimana karyawan
tersebut bekerja.
Panduan Penanganan Pajanan 4
 6) Jenis pajanan diisi dengan mencentang kontak jenis pajanan yang terjadi
pada karyawan.
7) Bila pajanan berasal dariobat/ bahan berbahaya maka ditulis nama obat
atau bahan berbahaya tersebut.
8) Lokasi pajanan diisi dengan memberi tanda centang pada area dimana
pajanan terjadi, misalnya pada mata, kulit, mulut atau area tubuh yang
lain.
9) Sumber pajanan diisi dengan memberi tanda centang jenis pada bahan
yang menjadisumber pajanan.
10) Bagian tubuh yang terpajan disebutkan secara detail misalnya, mata kanan
atau kiri, lengan kanan atau kiri atas atau bawah dan sebagainya.
11) Kronologis kejadian diisi dengan menuliskan secara rinci urutan kejadian
pada saa tterjadi pajanan.
12) Informasi lain diisi dengan member tanda centang pada kotak sudah bila
sebelumnya sudah pernah diimunisasi hepatitis B, dan kotak belum bila
sebelumnya belum pernahdiimunisasi hepatitis B.
13) Pemakaian APD diisi, bila pada saat terpajan sudah menggunakan APD
maka dicentang pada kotak pakai, bila pada saat terjadi pajanan tidak
menggunakan APD makadicentang pada kotak tidak.
14) Tuliskan jenis APD yang digunakan pada saat terjadi pajanan. Bila saat
terkadi pajanan tidak menggunakan APD maka jenis APD diisi tanda
strep (-)
15) Pertolongan pertama yang dilakukan diisi dengan tindakan apa saja yang
sudah dilakukan sesaat setelah terjadi pajanan.
16) Kolom tanggal diisi tanggal saat mengisi formulir laporan pajanan.
17) Kolom nama diisi nama karyawan yang terpajan yang mengisi formulir la
poran.
b. Formulir B Laporan Pajanan diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan
terhadap karyawan yang terpajan.
1) Penanganan diisi dengan member tanda centang pada pilihan saat
penanganan.

Panduan Penanganan Pajanan 5

 2) Untuk perhatian diisi dengan member tanda centang kepada siapa
perhatian tersebut ditujukan. Bila hasil pemeriksaan menunjukkan adanya
kemungkinan terpapar bahan infeksius maka dicentang padakotak Tim
PPI. Bila pajanan tidak termasuk bahan infeksius dan memerlukan
perawatan lebih lanjut secara rawat jalan maka dicentang kotak poli klinik.
Bila pajanan dikarenakan bahan berbahaya maka perhatian ditujukan
kepada unit terkait misalnya KPRS atau K3RS.
3) Nama/ no. RM pasien dan ruangan diisi nama lengkap dan nomor rekam
medic pasien dan ruangan yang ditempati oleh pasien yang menjadi
sumber pajanan (bila bahan pajanan berasal dari pasien).
4) Bila bahan pajanan tidak berasal dari pasien maka diisi dengan tanda strep
(-).
5) Pemantauan pajanan diisi jenis pemantauan atau tindak lanjut yang
ditetapkan oleh dokter yang melakukan pemeriksaan.
6) Tanggal laporan atasan langsung diisi tanggal saat laporan pajanan
dilaporkan kepada atasan langsung karyawan yang terpajan.
7) Tanggal pemeriksaan diisi tanggal saat pemeriksaan dilakukan.
8) Petugas pemeriksa diisi nama dokter yang melakukan pemeriksaan pada
karyawan yang terpajan.
1. Formulir A dan B diserahkankepadakepala unit kerja terkait untuk diserahkan
kepada komite mutu rumah sakit.
2. Setelah formulir A dan formulir B terisi, bila kolom “untuk perhatian” ditujukan
kepada Tim PPI, maka formulir diserahkan kepada Sub Komite PPI melalui IPCN
untuk selanjutnya direkap dan dilaporkan kepada ketua Sub Komite PPI. IPCN
kemudian melakukan koordinasi dengan IPCLN dan kepala unit kerjadimana
pajanan terjadi untuk melakukan investigasi dan perbaikan prosedur.
3. Bila kolom “untuk perhatian” ditujukan kepada lainnya misalnya KPRS atau
K3RS maka formulir diserahkan kepada KPRS atau K3RS. Tim KPRS atau K3RS
menindak lanjuti dengan berkoordinasi dengan kepala unit dimana pajanan terjadi
untuk melakukan investigasi dan perbaikan prosedur bilamanadiperlukan.

Panduan Penanganan Pajanan 6

4. Seluruh tindakan pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan tindak lanjut dicatat oleh
dokter pemeriksa didokumen rekam medic karyawan yang terpapar.
5. Seluruh kepala unit harus mendokumentasikan dan merekap setiap pajanan yang
terjadi di unit kerja.

Panduan Penanganan Pajanan 7

 BAB VI

PENUTUP

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan berkahnya
sehingga panduan penanganan pajanan ini dapat tersusun dengan lancar. Semoga
panduan ini dapat memberikan arahan dan petunjuk kepada seluruh staf dalam
memberikan penanganan yang tepat terhadap kejadian pajanan yang dapat menimpa
kepada staf yang bekerja di Rumah Sakit.

DIREKTUR UTAMA,

dr. IndramawanSetyojatmiko

Panduan Penanganan Pajanan 8

 BAB VII

DOKUMENTASI

FORMULIR PELAPORAN PAJANAN

TanggalLaporan : _______________ Jam : _______

TanggalPajanan : _______________ Jam : _______
Unit KerjaTerpajan : _______________
PetugasTerpajan : _______________
AtasanLangsung : _______________
JenisPajanan :
□ Tusukanjarumsuntik
□ Bahan/ obatberbahaya :
__________________________________________________________
□ Area terpajan:
□ Luka padakulit
□ Mata
□ Mulut
□ Lain-lain: _____________
□ Sumberpajanan:
□ Dari Pasien : Darah □ Sputum □ Air liur □ Feses □Lainnya:
___________________
Bagiantubuh yang terpajan (sebutkandenganjelas):
__________________________________________
KronologisKejadian :
______________________________________________________________________________
_______
______________________________________________________________________________
_______
______________________________________________________________________________
_______
Informasi Lain:
Imunisasi Hepatitis B □ Sudah □ Belum
Pemakaian APD □ Pakai □ Tidak
Jenis APD yang digunakan :
_____________________________________________________________
Pertolonganpertama yang dilakukan :
______________________________________________________

Tanggal : ______________________
PetugasTerpajan:

Panduan Penanganan Pajanan 9

 ______________________
FORMULIR PELAPORAN PAJANAN

Penanganan:
□ Menolakdiperiksaolehdoktergawatdarurat
□ Diperiksaolehdoktergawatdarurat
□ Dirujukkedokter lain : _________________
UntukPerhatian: □ Sub KomitePPI □ Sub KomiteK3RS
Nama/ No. RM PasiensumberPajanan : _____________/__________
Ruangan: _______________
PemantauanPajanan :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tanggallaporanatasanlangsungpetugas yang terpajan: _____________________

TanggalPemeriksaan : __________________
PetugasPemeriksa :
__________________

Panduan Penanganan Pajanan 10