FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

KepadaYth.

Dekan Fakultas Ilmu Pendidikan Kristen (FIPK)

IAKN Tarutung

Di

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini

A. Identitas Pribadi
1. Nama : Erika Dame Hottua Simorangkir
2. NIM : 200101041
3. Tempat/Tanggal lahir : Simorangkir, 11 Agustus 2002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Jumlah Tanggungan : -
6. Fakultas/Prodi : FIPK/PAK
7. Jenjang Studi : S1
8. Alamat Asal : Simorangkir Siatas Barita
9. Alamat Domisili : Simorangkir Siatas Barita
10. No.Telp/HP : 082239431566
11. E-mail : erikasimorangkir118@gmail.com

B. Prestasi Akademik
1. Tahun Masuk Kuliah : 2020
2. Semester : III
3. IP 2 Semester Terakhir : 3.57
4. Jumlah SKS 2 Semester terakhir : 46
5. Jumlah Beban SKS untuk Lulus : -
6. Cuti Kuliah : belum
7. Skripsi : belum
8. Rencana Ujian : -

C. Identitas OrangTua/Wali penanggung biaya keluarga

1. Orang Tua/Wali

No Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Penghasilan Wafat/Hidup

1. Haposan Simorangkir Petani 500.000 Hidup
2. Hetty Sianturi Bertenun 500.000 Hidup

2. SaudaraKandung

No Nama Pekerjaan/Sekolah Status Keterangan

kawin/Tidak Kakak/Adik
1. Henrico Daniel Simorangkir - Tidak Kakak
2. Wesly Mikhael Simorangkir Sekolah Tidak Adik
 D. Beasiswa
1. Pernah/Belum Pernah Menerima Beasiswa*)
2. ApabilaPernah,dari :

No Sumber Dana Periode Dana/Bulan Masih

Menerima/Tidak
1.
2.
3.

Dengan ini memohon untuk diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasialan studi,
dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/ikatan Dinaslain.

2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama
menerima beasiswa.
3. Sanggup tidak cutikuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan
beasiswa.
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi
kepada Lembaga pemberi beasiswa.
5. Sanggup melaporkan hasil studi (KHS)setiap semester.
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa.
7. Bersedia mendukung terciptanya kampus yang aman dan tentram dan menjaga nama
baik instusi di dalam maupun di luarkampus.

Bersama Ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan

Atas perhatiannya kami ucapkanTerimakasih

…………………………,………………………….2021

Mengetahui

Wakil Dekan Bidang Akademik dan Pemohon

Kemahasiswaan

Drs.Risden Anakampun, M.Pd.K Erika Dame Hottua Simorangkir

NIP. 19620918 199002 1 001