Kop Surat Penyedia Barang dan Jasa

Formulir Isian Kualifikasi

(1)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : (2)
Jabatan : (3)
Bertindak untuk dan atas nama : (4)
Alamat : (5)

Telepon : (6)
Fax : (7)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta

(8)
yang dibuat dihadapan Notaris (9)

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama : (10)
2. Status : (11)
3. Alamat : (12)

Telepon : (13)
Faks : (14)

4. Alamat : (15)

Telepon : (16)
Faks : (17)
(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan / bukan perusahaan pusatnya)
B. IJIN USAHA

NO TDP/SIUP* : (18)
Tanggal : (19)
Masa Berlaku Ijin Usaha : (20)
Instansi pemberi ijin usaha : (21)

*pilih yang sesuai

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : (22)
b. Tanggal : (23)
c. Nama Notaris : (24)

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : (25)
b. Tanggal : (26)
c. Nama Notaris : (27)

D. PENGURUS

1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1
2 (28) (29) (30)
3
4

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1
2 (28) (29) (30)
3
E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untukPT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No KTP Alamat %

1

2 (31) (32) (33) (34)

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : (35)

2. Bukti Pelunasan Pajak : (36)
Tahunan Terakhir
3. Laporan bulanan PPh/PPN :

(37)
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal (38)

Aktiva Lancar (37) Passiva Lancar

Kas & Bank Rp Hutang Pajak Rp
Piutang Dagang Rp
Piutang Karyawan Rp
Pajak dibayar dimuka Rp Hutang Bank Rp

Total Aktiva Lancar Rp

Aktiva Tetap Modal

Peralatan Kantor Rp Laba ditahan Rp
Bangunan Rp Laba berjalan Rp
Kendaraan Rp
Akumulasi Penyusutan Rp
Total Aktiva Tetap Rp

Total Rp Total Rp

(39)

(40)

Nama : (41)
Jabatan : (42)
F. DATA PERSONALIA

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

No Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan Jabatan dalam “Proyek” Pengalaman Kerja Profesi / Sertifikat /
Lahir (tahun) keahlian Ijazah

2. Data peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

No Jenis Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas atau Merk dan tipe Tahun Kondisi Lokasi Bukti
Perlengkapan output pada pembuatan Baik/rusak Sekarang Kepemilikan
saat ini

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (43)

(nilai 3 paket tertinggi pengalaman dibidang/subbidang yang sesuai)

Pemberi Tugas Kontrak Tgl Selesai

Bidang/Sub
Bidang
No Nama Pekerjaan Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat / No Telp No / Tanggal Nilai Kontrak
Terima

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN (hanya untuk jasa pemborongan)

Bidang/Sub Pemberi Tugas Kontrak Tgl Selesai

Bidang
No Nama Pekerjaan Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat / No Telp No / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
J. MODAL KERJA (bukan untuk jenis usaha kecil)

Surat dukungan keuangan dari Bank

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai :

Terbilang :

(44)

(45)

Materai 6000

Nama : (46)
Jabatan : (47)