LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN NY. L DENGAN CA SERVIKS DI RUANG BOUGENVILE 2

RSUP.DR.SARDJITO

Disusun oleh :
SENI PUTRI
P07120520049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN CA SERVIKS
Hari/Tanggal : senin, 12 April 2021
Jam : 09:00
Tempat : Bougenvile 2 RSUP dr. Sardjito
Oleh : seni putri
Sumber data : Primer dan sekunder
Metode : Wawancara dan RM pasien

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
1) Nama : Ny. L
2) Umur : 35 tahun 2 bulan
3) Tempat/Tanggal lahir : yogyakarta 17 januari 1986
4) Agama/kepercayaan : islam
5) Suku Bangsa : jawa
6) Pendidikan : SMP
7) Pekerjaan : IRT
8) Alamat : ngentak, kab. Klaten
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 39 Tahun
3) Tempat/Tanggal lahir :yogyakarta
4) Agama/kepercayaan : islam
5) Suku Bangsa : Jawa
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : wirawasta
8) Hubungan dengan klien : Suami
9) Alamat : ngentak kab. sleman

2. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 06 April 2021
Tanggal Pengkajian : 12 April 2021
No. Medical Record : 01.95.63.19
Ruang Rawat : Bougenvile 2
Diagnosa Medik : Ca Servix II A 2
Yang mengirim/merujuk : Dokter poli
Alasan Masuk : Keluar darah dari jalan lahir

3. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama Masuk :pasien dating ke IGD dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak dini hari mengganti sebanyak 4 kali pembalut karena pendarahan
terus menerus sampai pagi akhirnya pasien datang ke IGD
 2) Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12
april 2021 klien mengatakan keluar darah dan badannya terasa lemas dan nyeri pada
pinggul
Riwayat Kesehatan Dahulu : klien merupakan penderita penyakit ca serviks sudah melakukan
NaCT 2 kali dengan (pacilatex 230 mg dan carboplatin 450 mg)/3
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M Ny. C/01.96.25.26Ruang: bougenvil 2
HR/
JAM EVALUASI
TGL/
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN (S O A P) PARA
JAM/
SHIFT
senin, Resiko Observasi: S:
12/4/2021 pendaraha 08.00 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan Pasien mengatakan keluar darah dari vagina dan sudah
Shift pagi n 08.25 2. Memonitor nilai hemoglobin mengganti pembalut sebnyak 3 kali dan secra terus
Terapeutik: menerus
08.26 3. mempertahankan bed rest selama perdarahan
Edukasi O:
09.35 4. menjelaskan tanda dan gejala perdarahan - Keadaan umum lemah
09.35 5. menganjurkan meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi - Kesadaran compos mentis
kolaborasi - HB: 9,2
12.00 6. berkolaborasi pemberian pengontrol
12.10 perdarahan - AT: 3,75
7. berkolaborasi pemberian produk darah - TTV:
TD:128/72 S:36,4 SPO2: 98%
N :76 R: 20
- Tranfusi PRC sampai dengan HB:10
Pro NACT III
A: resiko pendarahan belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Nyeri akut Observasi: S: pasien mengatakan nyeri pada pinggul dan nyeri
16.10 1. mengindentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, seperti di tusuk-tusuk
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
16.20 2. mengidentifikasi skala nyeri O:
3. mengindikasi factor yang memperberat dan
 16.20 meringankan nyeri - NRS 2-3 (1-10)
16.25 Terapeutik:
4. memberikan teknik nonfarmakologis relaksasi - P : nyeri akibat fisiologis
napas dalam Q : nyeri seperti ditusuk
16.25 Edukasi:
5. mengajarkan Teknik nonfarmakologis R : nyeri dibagian Pinggul
relaksasi napas dalam S : skala nyeri 3 (1-10)
Kolaboratif: T : hilang timbul
6. mengkolaborasikan pemberian analgetic - Klien tampak gelisah
- Kesadaran compos mentis
- Terpasang infuse NaCL 0.9%
- TTV:
TD:128/72 S:36,4 SPO2: 98%
N :76 R: 20
A:Nyeri akut belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

13/4/2021 Resiko Observasi: S:

Shift pagi pendaraha 08.00 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan Pasien mengatakan keluar darah dari vagina dan sudah
n 08.25 2. Memonitor nilai hemoglobin mengganti pembalut sebnyak 3 kali dan secra terus
Terapeutik: menerus
08.26 3. mempertahankan bed rest selama perdarahan
Edukasi O:
09.35 4. menjelaskan tanda dan gejala perdarahan - Keadaan umum lemah
09.35 5. menganjurkan meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi - Post prc 1 golongan darah A
kolaborasi - Kesadaran compos mentis
12.00 6. berkolaborasi pemberian pengontrol
12.10 perdarahan - HB: 9,6
7. berkolaborasi pemberian produk darah - AT: 3,75
 - TTV:
TD:128/72 S:36,4 SPO2: 98%
N :76 R: 20
- Tranfusi PRC sampai dengan HB:10
Pro NACT III
A: resiko pendarahan belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Nyeri akut Observasi:
08:20 1. mengindentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S: pasien mengatakan mulai berkurang nyeri pada
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri pinggul dan nyeri seperti di tusuk-tusuk
08.20 2. mengidentifikasi skala nyeri
08.30 3. mengindikasi factor yang memperberat dan O:
meringankan nyeri - NRS 2-3 (1-10)
Terapeutik:
09.00 4. memberikan teknik nonfarmakologis relaksasi - P : nyeri akibat fisiologis
napas dalam Q : nyeri seperti ditusuk
Edukasi:
09.05 5. mengajarkan Teknik nonfarmakologis R : nyeri dibagian Pinggul
relaksasi napas dalam S : skala nyeri 2 (1-10)
Kolaboratif: T : hilang timbul
10.00 6. mengkolaborasikan pemberian analgetic - Klien tampak gelisah
- Kesadaran compos mentis
- Terpasang infuse NaCL 0.9%
- TTV:
TD:128/72 S:36,4 SPO2: 98%
N :76 R: 20
A:Nyeri akut belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
Rabu Resiko Observasi: S:
14/4/2021 pendaraha 13.00 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan Pasien mengatakan keluar darah dari vagina sudah
Shift n 13.10 2. Memonitor nilai hemoglobin berkurang dan sudah tidak mengganti pembalut lagi
siang Terapeutik:
13.35 3. mempertahankan bed rest selama perdarahan O:
Edukasi - Keadaan umum baik
14.00 4. menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
14.25 5. menganjurkan meningkatkan asupan cairan - Post prc ke 2 golongan darah A
untuk menghindari konstipasi - Kesadaran compos mentis
kolaborasi
15.00 6. berkolaborasi pemberian pengontrol - HB: 10
perdarahan - AT: 3,75
15.30 7. berkolaborasi pemberian produk darah
- TTV:
TD:128/72 S:36,4 SPO2: 98%
N :76 R: 20
- Tranfusi PRC sampai dengan HB:10
Pro NACT III
A: resiko pendarahan teratasi
P:pertahankan intervensi
Nyeri akut Observasi: S: pasien mengatakan nyeri berkurang pada pinggul
13.00 1. mengindentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri O:
13.10 2. mengidentifikasi skala nyeri - NRS 1 (1-10)
13.25 3. mengindikasi factor yang memperberat dan
meringankan nyeri - P : nyeri akibat fisiologis
Terapeutik: Q : nyeri seperti ditusuk
14.00 4. memberikan teknik nonfarmakologis relaksasi
napas dalam R : nyeri dibagian Pinggul
Edukasi: S : skala nyeri 1 (1-10)
14.05 5. mengajarkan Teknik nonfarmakologis T : hilang timbul
relaksasi napas dalam - Kesadaran compos mentis
14.30 Kolaboratif: - Terpasang infuse NaCL 0.9%
6. mengkolaborasikan pemberian analgetic
- TTV:
TD:128/72 S:36,4 SPO2: 98%
N :76 R: 20
A:Nyeri akut teratasi
P:pertahankan intervensi