KOP SURAT INSTANSI K/L/D

(tempat dan waktu pengiriman surat) ...................., ...............

201...
Nomor :
Lampiran : ..... Lembar (Lampirkan kelengkapan berkas yang dipersyaratkan)
Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Calon Widyaiswara

Kepada Yth.
Kepala Lembaga Administrasi Negara
di
Jakarta

Dalam rangka memenuhi kebutuhan Tenaga Fungsional Widyaiswara di

Lingkungan ............... (nama lembaga Diklat instansinya), dengan ini kami usulkan Calon
Widyaiswara yang ingin mengikuti Seleksi Calon Widyaiswara sebagai berikut:

Nama : ................................
NIP : ................................
Pangkat/Gol. : ................................
Jabatan : ................................
Unit Kerja : ................................

Pejabat/Pegawai Negeri Sipil tersebut, setelah mengikuti dan lulus Seleksi Calon
Widyaiswara dimaksud, akan mengisi formasi sebagai Widyaiswara di lingkungan
............... (nama lembaga Diklat instansinya) Kementerian/Lembaga/Daerah .............. .

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Pejabat Pembina Kepegawaian (Menteri / Sekjen / Kepala

LPNK / Sestama / Gubernur / Bupati / Walikota / Sekda)

……………………………….
NIP. ………………………….
Tembusan Yth:
........................................

Nb: Contact Person

(Nama).............. : (No. Tlp/HP).....................