Lampiran 4

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa bersedia untuk
berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas
Keperawatan Universitas Syiah Kuala yang Bernama Intan Zahrina, NIM
1412101010110, yang berjudul “Gambaran Spiritualitas Lanjut usia di panti
sosial kota Banda Aceh”.
Saya mengetahui informasi yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya
bagi peningkatan dan pengembangan bidang ilmu keperawatan di masa yang akan
datang.
Saya mengerti bahwa tidak ada resiko yang akan terjadi pada saya.
Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan respon emosional yang tidak nyaman
atau berakibat negatif pada saya, saya berhak menghentikan atau mengundurkan
diri dari penelitian ini tanpa adanya sanksi atau kehilangan hak.
Saya mengerti bahwa catatan/data mengenai penelitian ini akan
dirahasiakan. Semua berkas yang mencantumkan identitas subjek penelitian hanya
dipergunakan untuk pengolahan data pada penelitian ini saja.
Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
berperan serta dalam penelitian ini.

Banda Aceh, 7 Mei 2018

Responden

( )