LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : HARI :
NIM : Tanggal :

I. Data demografi pasien

Nama : Tn. S
Usia : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Diagnosa medis : CKD
No.Register 1 264XXX
Tanggal Masuk : 1 Maret 2021

II. Keluhan utama

Pasien mengeluh mengalami sesak nafas, mual dan nyeri perut

III. Pengkajian primer

a) Airway :
Terdapat sumbatan jalan nafas berupa seputum kental, bunyi nafas ronchi pada ke dua paru.
Analisis Masalah Keperawatan :
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Benda asing dalam jalan napas

b) Breathing :
Pasien mengalami sesak nafas dengan frekuensi nafas 28x/menit, N : 95x/mnt, sPO2 96,
pengembangan dada pasien simetris kanan dan kiri, ke dalaman nafas pasien dangkal, tidak
terdapat luka jejas di dada. Pasien berbaring dengan posisi semi fowler.
Analisis Masalah Keperawtan :
Intoleransi Aktivitas
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
c) Circulation :
Sirkulasi perifer dengan nadi 95x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 150/90
mmHg, akral dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler » 3 detik pada ektermitas kaki kanan
dan kiri, turgor jelek, mukosa kulit kering bersisik, terdapat edema pada kedua ekstremitas
bawah. Jumlah BAK 100 cc, warna merah, rasa sakit di pinggang. Keluarga mengatakan
pasien tidak mau makan, makan sedikit dan hanya minum semenjak sakit x7 hari yang lalu.
Pasien lemas dan kelelahan. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. Perut pasien buncit dan cekung pada bagian bawah dada,
tidak terdapat luka, jejas, lecet, bintik merah ataupun perdarahan pada kulit, Suhu tubuh pasien
36,0°C dan terdapat nyeri tekan pada bagian ekstermitas kaki kanan dan kiri pasien akibat
bengkak.
 Analisis Masalah Keperawtan :
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Disfungsi Ginjal
d) Disability :
Tingkat kesadaran pasien GCS : E:4 V:3 M.6 (apatis), pupil isokor, reaksi mata kanan dan kiri
(t) terhadap rangsang cahaya.Tidak ditemukan tanda-tanda stroke dan skor kekuatan otot 8. 5
5 5 5 4, Pengkajian Sekunder
Analisis Masalah Keperawtan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
e) Eksprosure :
o Suhu tubuh 36.0°C
o Ekstermitas bawah bengkak
o Perut buncit
Analisis Masalah Keperawtan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

IV. Pengkajian Sekunder

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: penurunan kesadaran
b. Kesadaran : GCS : E:4 V:3 M4 (apatis)
c. TTV: ID :150/90 mmHg N : 86x/mnt RR :28x/mnt S :36,0C Spo2 : 99
d. Kepala
 Bentuk : mesochepal, tidak terdapat benjolan di kepala, simetris.
e. Wajah : terlihat pucat
f. Mata : tidak bengkak pada kelopak mata, skleraputih, konjungtiva bersih, transparan
reaksi pupil OD/OS
g. Hidung : simetris, terpasang NGT.
h. Mulut : pasien tampak mulut kering
i. Telinga : simetris, system pendengaran baik, aurikel dan tulang masioid tidak nyeri.
j. Leher : tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
k. Dada:
 Paru
o I : bentuk simetris, Retraksi otot dada
 o P : vokal fremitus teraba dada kanan
o P : Suara pada dada terdengar sonor.
o A :gurgling suara paru. Il.
 Jantung
o I : Saat dilihat pada bagian luar jantung terlihat simetris.
o P : Ictus kordis teraba pada mid ciavikula 5 hampir sedikit ke mid
klavikula 6 arteripressure aritrnia.
o P : Redup.
o A : terdengar lup dup BJ 1,2.
l. Abdomen
 I : perut datar tidak ada benjolan,simetris,warna kulit sawo matang.
 A : bising usus 15x menit.
 P : nyeri tekan pada kuadran bawah.
 P : timpani diseluruh abdomen.
 Pengkajian nyeri : sulit dikaji
m. Genetalia : terpasang kateter.
n. Ekstemmitas
 Ekstremitas atas —: tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus RL 10
tetes/menit.
 Ekstremitas bawah : ada edema pada ekstemmitas kaki kanan pitting edema» Sdtk

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : UMUR :
……………………………………. ……………………………………….
RUANGAN : NO.REG :
……………………………………. ……………………………………..

N DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN

O TUJUAN RENCANA RASIONAL
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi SIKI : Manajemen
Napas Tidak Efektif keperawatan selama … x … Jalan Napas
b.d Benda asing jam, diharapkan pasien :
dalam jalan napas SLKI : Bersihan jalan Napas 1. Monitor pola
napas
Dipertahankan di level …
Ditingkatkan ke level … 2. Monitor
o 1 = Meningkat bunyi napas
o 2 = Cukup Meningkat
o 3 = Sedang 3. Monitor
o 4 = Cukup Menurun sputum
o 5 = Menurun
Dengan kriteria hasil : 4. Posisikan
Produksi sputum1/2/3/4/5 semi fowler
atau fowler
 5. Berikan
minum
hangat

6. Berikan
oksigen

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi SIKI : Manajemen

b.d keperawatan selama … x … energi
ketidakseimbangan jam, diharapkan pasien :
antara suplai dan SLKI : Toleransi Aktivitas 1. Identifikasi
kebutuhan oksigen gangguang
Dipertahankan di level … fungsi tubuh
Ditingkatkan ke level …
o 1 = Memburuk 2. Monitor
o 2 = Cukup Memburuk kelelahan
o 3 = Sedang fisik
o 4 = Cukup Membaik
o 5 = Membaik 3. Lakukan
Dengan kriteria hasil : Latihan
1. Warna kulit1/2/3/4/5 rentang gerak
2. Tekanan darah pasif
1/2/3/4/5 dan/atau aktif
3. Frekuensi napas
1/2/3/4/5 4. Fasilitasi
duduk disisi
tempat tidur

5. Anjurkan
tirah baring
 6. Anjurkan
melakukan
aktivitas
secara
bertahap
3. Risiko Perfusi Setelah dilakukan intervensi SIKI : Manajemen
Renal Tidak Efektif keperawatan selama … x … Cairan
b.d Disfungsi Ginjal jam, diharapkan pasien :
SLKI : Bersihan jalan Napas 1. Monitor berat
badan
Dipertahankan di level …
Ditingkatkan ke level … 2. Monitor hasil
o 1 = Meningkat pemeriksaan
o 2 = Cukup Meningkat laboratorium
o 3 = Sedang
o 4 = Cukup Menurun 3. Catat intake-
o 5 = Menurun output, dan
Dengan kriteria hasil : hitung
1. Nyeri abdomen balance
1/2/3/4/5 cairan 24 jam
2. Mual 1/2/3/4/5
3. Distensi abdomen 4. Berikan
1/2/3/4/5 supan cairan
sesuai
kebutuhan
LAMPIRAN XIV
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (HARI KE- )

NAMA PASIEN : UMUR : Diagnosa

………………………………… …………………………………… Keperawata
…. …. n:
RUANGAN : NO.REG :
………………………………… ……………………………………..
….

NO Pengkajian IMPLEMENTASI EVALUASI EVALUASI PARAF

Awal FORMATIF SUMATIF (S-
(S-O-A-P) O-A-P)