MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASKEP KGD STROKE HEMORAGIK & GAGAL GINJAL AKUT

KELOMPOK 1
Aditya Tri Kamila F
Annida Filjannati
Aswatun Cindi
Fatma Agustina
Rizki Velia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI
SARJANA TERAPAN
TAHUN 2021/2022
STROKE HEMORAGIK

A. Pengertian Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik merupakan suatu kondisi gawat darurat, yang disebabkan oleh pecahnya
salah satu pembuluh darah di dalam otak, yang memicu perdarahan di sekitar otak. Akibatnya,
aliran darah pada sebagian otak berkurang atau terhenti, yang kemudian menyebabkan pasokan
oksigen ke otak berkurang, sehingga memicu kematian sel otak dan dapat mengganggu fungsi otak
secara permanen. Jika perdarahan terjadi di dalam otak disebut dengan perdarahan intraserebral,
sedangkan jika perdarahan terjadi pada ruang di antara selaput pembungkus otak bagian tengah dan
dalam disebut dengan perdarahan subarachnoid.

B. Patofisiologi
Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di otak pecah atau mengalami kebocoran, sehingga
terjadi perdarahan ke dalam otak. Bagian otak yang dipengaruhi oleh pendarahan dapat menjadi
rusak, dan darah dapat terakumulasi sehingga memberikan tekanan pada otak.
C. Data Demografi
Nama : Tn. M
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Wonodri, Semarang
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Nomor register : 320985

D. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

E. Pengkajian SAMPLE
1. Symptom
Keluarga mengatakan klien ditemukan terjatuh di kamar mandi dengan posisi
telungkup sekitar pukul 06.30 WIB. Pada saat ditemukan klien sudah tidak sadarkan
diri. Malam sebelumnya, menurut anaknya klien mengeluh kepala pusing dan
nggliyeng.
2. Allergy
Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun.
3. Medication
Keluarga mengatakan klien sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi, klien sudah
mengkonsumsi obat tersebut sejak usia 40 tahun.
4. Past Illness
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
mellitus.
5. Last Meal
Keluarga mengatakan klien terakhir tadi malam tanggal 15 Maret 2012 pukul 20.00
WIB (nasi, sayur, dan lauk).
6. Event
 Saat kejadian klien dibawa ke UGD RS Roemani Muhammadiyah, klien dalam kondisi
tidak sadarkan diri namun masih terdapat nafas spontan.

F. Pengakajian Primer
1. Airway
Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak terdapat tanda-tanda cedera
servikal.
Listen : jalan napas klien terdengar bunyi gurgling dan snoring.
Feel : napas klien masih dapat dirasakan.
 Analisis Masalah Keperawatan
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
 Analisis Etiologi Masalah Keperawatan
Benda asing dalam jalan napas

2. Breathing
Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi dinding dada
saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks
paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.
 Analisis Masalah Keperawatan
Pola Napas Tidak Efektif
 Analisis Etiologi Masalah Keperawatan
Gangguan Neurologis (Cedera Kepala)

3. Circulation
Frekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill < 2 detik pada
ekstremitas atas dan 3 detik pada ekstremitas bawah, akral teraba hangat, SpO2 99%
(dengan bantuan O2 nasal kanul 4 lpm), tidak ada sianosis, tidak terdapat diaphoresis,
tekanan darah klien 230/100 mmHg.
  Analisis Masalah Keperawatan
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
 Analisis Etiologi Masalah Keperawatan
Cedera Kepala

4. Disability
- GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma.
- Pupil anisokor  5 mm/3 mm.

5. Exposure
- Suhu tubuh klien 36,7oC
- Terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm.
- Terdapat luka VE pada jari-jari kaki kanan.

6. Foley catheter
- Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom pada daerah
genetalia, vesika urinaria teraba penuh.

7. Gastric tube
- Abdomen terlihat cekung, tidak terdapat distensi abdomen, bising usus 7
x/menit.

8. Heart monitoring/monitor EKG

- Terdapat gambaran EKG 3 lead: sinus takikardi dengan HR 112 x/menit.

G. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Inspeksi : kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak berketombe, berwarna
putih, tidak terdapat lesi pada wajah, terdapat jejas pada kepala bagian oksipital
sinistra dengan diameter 3 cm, kulit wajah berwarna sawo matang (tidak pucat).
Palpasi : tidak ada benjolan di area kepala dan nyeri tekan tidak terkaji.
b. Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil anisokor  5 mm/3
mm, tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.
Palpasi : tidak ada benjolan pada area mata dan nyeri tekan tidak terkaji.
c. Telinga
Inspeksi : telinga bersih, tidak ada lesi pada kulit area telinga, tidak ada
pembengkakan pada area telinga, pendengaran tidak terkaji.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit hidung sawo matang,
tidak ada pembengkakan pada area hidung, tidak ada sekret yang keluar dari nares,
nares simetris, tidak terdapat napas cuping hidung.
Palpasi : tidak ada benjolan pada area hidung, kulit hidung teraba hangat, nyeri
tekan tidak terkaji.
e. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, mukosa bibir berwarna merah muda, mulut
simetris, tidak ada lesi pada area mulut.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.
f. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher,
warna kulit leher sawo matang, tidak ada deviasi trakea.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada benjolan pada area leher, nyeri tekan tidak terkaji, kelenjar istmus naik
ketika klien batuk.
g. Dada
 Pulmo
 Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi
dinding dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris
antara dada kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks
paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.
 Cordis
Inspeksi : ictus cordis tak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis
medio-klavikularis.
Perkusi : terdengar bunyi redup yang memanjang dari garis medio-
klavikularis di ruang intercostal ketiga dextra sampai ruang intercostal
kelima sinistra.
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi
murmur dan gallop.
h. Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak ada jaringan parut dan lesi pada kulit perut, tidak ada
spider nevi.
Auskultasi : peristaltik usus 7 kali/menit.
Perkusi : terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus pada kuadran
I, III dan IV, terdengar bunyi dullness atau pekak pada kuadran II.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada pembesaran jaringan hepar; nyeri tekan tidak
terkaji.
i. Ekstremitas
1−1−1−1 2−2−2−2 2
Kekuatan otot /
1−1−1−1 2−2−2−2 5
 Ekstremitas atas
Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit
kering.
 Ekstremitas bawah
 Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji, capillary
refill 3 detik, tidak ada sianosis, akral teraba hangat.
j. Genitalia
Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom pada area genetalia.
2. Cairan dan Nutrisi
Keluarga mengatakan klien tadi malam (17/3/12) minum dan makan terakhir (nasi,
sayur, dan lauk).
3. Eliminasi
Keluarga mengatakan tidak mengetahui kapan terakhir kali klien BAB dan BAK.
Namun jika dilihat dari pengeluaran urin pada urine bag, haluaran urin klien yaitu
sebanyak 900 ml selama dipasang 2 jam.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Kepala Tanpa Kontras
Interpretasi singkat: perdarahan luas pada daerah pons sinistra.

I. Terapi Obat
Tidak ada

J. Perencanaan
NO DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA RASIONAL
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi SIKI : Pemantauan
Napas Tidak keperawatan selama … x … Respirasi
Efektif b.d Benda jam, diharapkan pasien :
asing dalam jalan SLKI : Bersihan jalan Napas 1. Monitor frekuensi, 1. Untuk
napas irama, kedalaman mengetahui
Dipertahankan di level … dan upaya napas frekuensi, irama,
Ditingkatkan ke level … kedalam dan
o 1 = Meningkat 2. Monitor pola napas upaya dalam
o 2 = Cukup Meningkat bernapas
o 3 = Sedang 3. Monitor adanya 2. Untuk
o 4 = Cukup Menurun produksi sputum mengetahui
o 5 = Menurun apakah terjadi
Dengan kriteria hasil : 4. Monitor adanya sesak atau
1. Produksi secret sumbatan jalan tidak
menurun 1/2/3/4/5 napas 3. Untuk
mengetahui
5. Auskultasi bunyi kadar sputum
napas 4. Untuk
menegatahui
6. Monitor saturasi sumbatan jalan
oksigen napas
5. Untuk
7. Dokumentasikan mengetahui
hasil pemantauan apakah ada
suara tambahan
6. Untuk
mengetahui
saturasi oksigen
tersebut normal
atau tidak
7. Untuk
mengetahui
hasil dari
monitor dan
pemantaun
yang dilakukan
pada pasien
2. Risiko Aspirasi Setelah dilakukan intervensi SIKI : Pencegahan Aspirasi
b.d penurunan keperawatan selama … x …
tingkat kesadaran jam, diharapkan pasien : 1. Monitor tingkat 1. Untuk
SLKI : Tingkat Aspirasi kesadaran, batuk, mengetahui
dan muntah tingkat
Dipertahankan di level … kesadaran,batuk
Ditingkatkan ke level … 2. Monitor status dan muntah
o 1 = Menurun pernafasan pasien
o 2 = Cukup Menurun 2. Mengetahui
o 3 = Sedang 3. Monitor bunyi status
o 4 = Cukup Meningkat napas pernapasan
o 5 = Meningkat mengalami
Dengan kriteria hasil : 4. Pertahankan posisi sesak atau tidak
Tingkat kesadaran 1/2/3/4/5 semi fowler (30- 3. Agar
45°) mengetahui
apakah ada
5. Pertahankan bunyi suara
kepatenan jalan tambahan atu
napas tidak
4. Agar pasien
6. Lakkukan sedikit nyaman
penghisapan jalan 5. Agar tidak
napas, jika terjadinya sesak
produksi secret atau lainnya
meningkat 6. Untuk
mengurangi
sputum
sehingga bersih
 nya jalan napas
3. Risiko Perfusi Setelah dilakukan intervensi SIKI : Manajemen
Serebral Tidak keperawatan selama … x … Peningkatan Tekanan
Efektif b.d Cedera jam, diharapkan pasien : Intrakranial
Kepala SLKI : Perfusi Serebral
1. Identifikasi 1. Agar
Dipertahankan di level … penyebab mengetahui
Ditingkatkan ke level … peningkatan TIK penyebab nya
o 1 = Menurun
o 2 = Cukup Menurun 2. Monitor 2. Untuk
o 3 = Sedang tanda/gejala mempermudah
o 4 = Cukup Meningkat peningkatan TIK dalam
o 5 = Meningkat pemeriksaan Tik
Dengan kriteria hasil : 3. Monitor status
Tingkat kesadaran1/2/3/4/5 pernapasan
3. Untuk
4. Berikan posisi semi mengetahui
fowler apakah status
pernapasan
5. Pertahankan suhu nya normal
tubuh normal atau tidak

4. Untuk sedikit
memberikan
rasa nyaman
pada pasien

5. Agar tidak
terjadinya
hipertemermia

GAGAL GINJAL AKUT

A. Pengertian
Acute Kidney Injury (AKI) adalah penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) laju filtrasi
glomerulus (LFG) yang umumnya berlangsung reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk
mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/tanpa gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit.

B. Patofisiologi
 Dalam keadaan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus relatif
konstan yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut otoregulasi. Dua mekanisme yang
berperan dalam autoregulasi ini adalah: 9
 Reseptor regangan miogenik dalam otot polos vascular arteriol aferen
 Timbal balik tubuloglomerular
Selain itu norepinefrin, angiotensin II, dan hormon lain juga dapat hmempengaruhi
autoregulasi. Pada gagal ginjal pre-renal yang utama disebabkan oleh hipoperfusi ginjal.
Pada keadaan hipovolemi akan terjadi penurunan tekanan darah, yang akan mengaktivasi
baroreseptor kardiovaskular yang selanjutnya mengaktifasi sistim saraf simpatis, sistim
rennin-angiotensin serta merangsang pelepasan vasopressin dan endothelin-I (ET-1), yang
merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung
serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme otoregulasi ginjal akan
mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan vasodilatasi
arteriol afferent yang dipengaruhi oleh reflek miogenik, prostaglandin dan nitric oxide
(NO), serta vasokonstriksi arteriol afferent yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin-II
dan ET-1. 4,9
Ada tiga patofisiologi utama dari penyebab acute kidney injury (AKI) :
1. Penurunan perfusi ginjal (pre-renal)
2. Penyakit intrinsik ginjal (renal)
3. Obstruksi renal akut (post renal)
- Bladder outlet obstruction (post renal)
- Batu, trombus atau tumor di ureter.
C. Data demografi pasien
Nama : Tn. S
Usia : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Diagnosa medis : CKD
No.Register 1 264XXX
Tanggal Masuk : 1 Maret 2021

D. Keluhan utama
Pasien mengeluh mengalami sesak nafas, mual dan nyeri perut

E. Pengkajian primer
1. Airway :
Terdapat sumbatan jalan nafas berupa seputum kental, bunyi nafas ronchi pada ke dua
paru.
Analisis Masalah Keperawatan :
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Benda asing dalam jalan napas
 2. Breathing :
Pasien mengalami sesak nafas dengan frekuensi nafas 28x/menit, N : 95x/mnt, sPO2
96, pengembangan dada pasien simetris kanan dan kiri, ke dalaman nafas pasien
dangkal, tidak terdapat luka jejas di dada. Pasien berbaring dengan posisi semi fowler.
Analisis Masalah Keperawtan :
Intoleransi Aktivitas
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3. Circulation :
Sirkulasi perifer dengan nadi 95x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah
150/90 mmHg, akral dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler » 3 detik pada
ektermitas kaki kanan dan kiri, turgor jelek, mukosa kulit kering bersisik, terdapat
edema pada kedua ekstremitas bawah. Jumlah BAK 100 cc, warna merah, rasa sakit di
pinggang. Keluarga mengatakan pasien tidak mau makan, makan sedikit dan hanya
minum semenjak sakit x7 hari yang lalu. Pasien lemas dan kelelahan. Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. Perut
pasien buncit dan cekung pada bagian bawah dada, tidak terdapat luka, jejas, lecet,
bintik merah ataupun perdarahan pada kulit, Suhu tubuh pasien 36,0°C dan terdapat
nyeri tekan pada bagian ekstermitas kaki kanan dan kiri pasien akibat bengkak.
Analisis Masalah Keperawtan :
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Disfungsi Ginjal

4. Disability :
Tingkat kesadaran pasien GCS : E:4 V:3 M.6 (apatis), pupil isokor, reaksi mata kanan
dan kiri (t) terhadap rangsang cahaya.Tidak ditemukan tanda-tanda stroke dan skor
kekuatan otot 8. 5 5 5 5 4, Pengkajian Sekunder

5. Exposure
 Suhu tubuh 36.0°C
 Ekstermitas bawah bengkak
 Perut buncit

F. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: penurunan kesadaran
2. Kesadaran : GCS : E:4 V:3 M4 (apatis)
3. TTV: ID :150/90 mmHg N : 86x/mnt RR :28x/mnt S :36,0C Spo2 : 99
4. Kepala
Bentuk : mesochepal, tidak terdapat benjolan di kepala, simetris.
5. Wajah : terlihat pucat
6. Mata : tidak bengkak pada kelopak mata, skleraputih, konjungtiva bersih, transparan
reaksi pupil OD/OS
7. Hidung : simetris, terpasang NGT.
8. Mulut : pasien tampak mulut kering
9. Telinga : simetris, system pendengaran baik, aurikel dan tulang masioid tidak nyeri.
10. Leher : tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
11. Dada:
 Paru
o I : bentuk simetris, Retraksi otot dada
o P : vokal fremitus teraba dada kanan
o P : Suara pada dada terdengar sonor.
o A :gurgling suara paru. Il.
 Jantung
o I : Saat dilihat pada bagian luar jantung terlihat simetris.
o P : Ictus kordis teraba pada mid ciavikula 5 hampir sedikit ke mid
klavikula 6 arteripressure aritrnia.
o P : Redup.
o A : terdengar lup dup BJ 1,2.
12. Abdomen
 I : perut datar tidak ada benjolan,simetris,warna kulit sawo matang.
 A : bising usus 15x menit.
 P : nyeri tekan pada kuadran bawah.
 P : timpani diseluruh abdomen.
 Pengkajian nyeri : sulit dikaji
13. Genetalia : terpasang kateter.
14. Ekstemmitas
 Ekstremitas atas —: tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus RL 10
tetes/menit.
 Ekstremitas bawah : ada edema pada ekstemmitas kaki kanan pitting edema» Sdtk

N DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN

O TUJUAN RENCANA RASIONAL
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan SIKI : Manajemen
Napas Tidak Efektif intervensi keperawatan Jalan Napas
b.d Benda asing selama … x … jam,
dalam jalan napas diharapkan pasien : 1. Monitor pola 1. Untuk
SLKI : Bersihan jalan napas mengetahui
Napas apakah terjadi
2. Monitor sesak atau
Dipertahankan di level bunyi napas tidak
… 2. Untuk
Ditingkatkan ke level … 3. Monitor mengetahuiada
o 1 = Meningkat sputum suara
o 2 = Cukup tambahan
Meningkat 4. Posisikan 3. Untuk
 o 3 = Sedang semi fowler mengetahui
o 4 = Cukup atau fowler kadar sputum
Menurun 4. Membuat
o 5 = Menurun 5. Berikan pasien sedikit
Dengan kriteria hasil : minum nyaman
Produksi hangat 5. Untuk
sputum1/2/3/4/5 mengurangi
6. Berikan bersihan jalan
oksigen napas pada
pasien
6. Agar tidak
terjadinya
sesak napas

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan SIKI : Manajemen

b.d intervensi keperawatan energi
ketidakseimbangan selama … x … jam,
antara suplai dan diharapkan pasien : 1. Identifikasi 1. Untuk
kebutuhan oksigen SLKI : Toleransi gangguang mengetahui
Aktivitas fungsi tubuh gangguan yang
terjadi
Dipertahankan di level 2. Monitor 2. Untuk
… kelelahan mengetahui
Ditingkatkan ke level … fisik pada tubuh
o 1 = Memburuk Apakah ada
o 2 = Cukup 3. Lakukan kelelahan yang
Memburuk Latihan berlebihan
o 3 = Sedang rentang 3. Agar fisik
o 4 = Cukup gerak pasif terlatih dalam
Membaik dan/atau rentan
o 5 = Membaik aktif bergerak
Dengan kriteria hasil : 4. Mempermudah
1. Warna 4. Fasilitasi pasien ketika
kulit1/2/3/4/5 duduk disisi ingin duduk
2. Tekanan darah tempat tidur 5. Agar pasien
 1/2/3/4/5 saat ingin tidur
3. Frekuensi 5. Anjurkan nanti tidak
napas 1/2/3/4/5 tirah baring terjadi nya
jatuh untuk
6. Anjurkan melatihnya
melakukan 6. Agar pasien
aktivitas dapat
secara beraktivitas
bertahap dengan adanya
kegiatan
secara
bertahap
tersebut.
3. Risiko Perfusi Setelah dilakukan SIKI : Manajemen
Renal Tidak Efektif intervensi keperawatan Cairan
b.d Disfungsi Ginjal selama … x … jam,
diharapkan pasien : 1. Monitor 1. Untuk
SLKI : Bersihan jalan berat badan mengetahui
Napas berat badan
2. Monitor
Dipertahankan di level hasil 2. Untuk
… pemeriksaan mengetahui
Ditingkatkan ke level … laboratorium hasil
o 1 = Meningkat laboratorium
o 2 = Cukup 3. Catat intake-
Meningkat output, dan
o 3 = Sedang hitung 3. Untuk
o 4 = Cukup balance mengetahui
Menurun cairan 24 keluar dan
o 5 = Menurun jam masuk cairan
Dengan kriteria hasil : pada pasien
1. Nyeri abdomen 4. Berikan
1/2/3/4/5 supan cairan 4. Agar asupan
2. Mual 1/2/3/4/5 sesuai cairan pada
3. Distensi kebutuhan pasien
abdomen seimbang
1/2/3/4/5