LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : HARI :
NIM : Tanggal:

I. Data demografi pasien

Nama : Tn. M
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Wonodri, Semarang
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Nomor register : 320985

II. Keluhan utama

Penurunan kesadaran

III. Pengkajian primer

a) Airway :
o Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak terdapat tanda-tanda cedera
servikal.
o Listen : jalan napas klien terdengar bunyi gurgling dan snoring.
o Feel : napas klien masih dapat dirasakan.

Analisis Masalah Keperawtan :

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Benda asing dalam jalan napas

b) Breathing :
o Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi dinding dada saat
klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri.
o Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.
o Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
o Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan
vesikuler pada lapang paru bagian basal.
 Analisis Masalah Keperawtan :
Pola Napas Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Gangguan Neurologis (Cedera Kepala)
c) Circulation :
Frekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill < 2 detik pada ekstremitas atas dan
3 detik pada ekstremitas bawah, akral teraba hangat, SpO2 99% (dengan bantuan O2 nasal kanul 4 lpm),
tidak ada sianosis, tidak terdapat diaphoresis, tekanan darah klien 230/100 mmHg.
Analisis Masalah Keperawtan :
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Cedera Kepala
d) Disability :
o GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma.
o Pupil anisokor  5 mm/3 mm.
Analisis Masalah Keperawtan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
e) Eksprosure :
o Suhu tubuh klien 36,7oC
o Terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm.
o Terdapat luka VE pada jari-jari kaki kanan.

Analisis Masalah Keperawtan :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

IV. Pengkajian Sekunder

1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Inspeksi : kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak berketombe, berwarna putih, tidak
terdapat lesi pada wajah, terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan
diameter 3 cm, kulit wajah berwarna sawo matang (tidak pucat).
Palpasi : tidak ada benjolan di area kepala dan nyeri tekan tidak terkaji.
b. Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil anisokor  5 mm/3 mm,
tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.
Palpasi : tidak ada benjolan pada area mata dan nyeri tekan tidak terkaji.
c. Telinga
Inspeksi : telinga bersih, tidak ada lesi pada kulit area telinga, tidak ada pembengkakan
pada area telinga, pendengaran tidak terkaji.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit hidung sawo matang, tidak ada
pembengkakan pada area hidung, tidak ada sekret yang keluar dari nares, nares simetris,
tidak terdapat napas cuping hidung.
Palpasi : tidak ada benjolan pada area hidung, kulit hidung teraba hangat, nyeri tekan tidak
terkaji.
e. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, mukosa bibir berwarna merah muda, mulut simetris, tidak
ada lesi pada area mulut.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.
f. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher, warna
kulit leher sawo matang, tidak ada deviasi trakea.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada benjolan pada area leher, nyeri tekan tidak terkaji, kelenjar istmus naik ketika klien
batuk.
g. Dada
 Pulmo
Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi dinding
dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan
dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.
 Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru
dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.
 Cordis
Inspeksi : ictus cordis tak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis medio-
klavikularis.
Perkusi : terdengar bunyi redup yang memanjang dari garis medio-klavikularis di
ruang intercostal ketiga dextra sampai ruang intercostal kelima sinistra.
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi murmur
dan gallop.
h. Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak ada jaringan parut dan lesi pada kulit perut, tidak ada spider
nevi.
Auskultasi : peristaltik usus 7 kali/menit.
Perkusi : terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus pada kuadran I, III dan IV,
terdengar bunyi dullness atau pekak pada kuadran II.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada pembesaran jaringan hepar; nyeri tekan tidak terkaji.
i. Ekstremitas
1−1−1−1 2−2−2−2 2
Kekuatan otot /
1−1−1−1 2−2−2−2 5
 Ekstremitas atas
Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit kering.
 Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji, capillary refill 3
detik, tidak ada sianosis, akral teraba hangat.
j. Genitalia
Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom pada area genetalia.
2. Cairan dan Nutrisi
Keluarga mengatakan klien tadi malam (17/3/12) minum dan makan terakhir (nasi, sayur, dan
lauk).
3. Eliminasi
 Keluarga mengatakan tidak mengetahui kapan terakhir kali klien BAB dan BAK. Namun jika
dilihat dari pengeluaran urin pada urine bag, haluaran urin klien yaitu sebanyak 900 ml selama
dipasang 2 jam.

V. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Kepala Tanpa Kontras
Interpretasi singkat: perdarahan luas pada daerah pons sinistra.

VI. Terapi Obat

Tidak ada

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : UMUR :
……………………………………. ……………………………………….
RUANGAN : NO.REG :
……………………………………. ……………………………………..

NO DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN RENCANA RASIONAL
LAMPIRAN XIV
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (HARI KE- )

NAMA PASIEN : UMUR : Diagnosa Keperawatan :

……………………………………. ………………………………………
.
RUANGAN : NO.REG :
……………………………………. ……………………………………..

NO Pengkajian Awal IMPLEMENTASI EVALUASI EVALUASI PARAF

(S-O-A-P) FORMATIF SUMATIF (S-O-
A-P)