SKEMA 1

PERMOHONAN PENGEMBALIAN BIAYA PENDIDIKAN/UANG KULIAH TUNGGAL

Kepada Yth
Rektor Universitas Negeri Yogyakarta
di Universitas Negeri Yogyakarta

Dengan hormat, melalui surat ini saya :

Nama :
NIM :
PRODI :
No HP/WA :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan orang tua/Wali :
Alamat orang tua/Wali :
No HP/WA orang tua/Wali :
Mengajukan pegembalian biaya pendidikan/UKT dikarenakan telah ujian Tugas Akhir dan
dinyatakan lulus sebelum 31 Agustus 2021. Adapun detail pembayaran sebagai berikut :
Biaya yang sudah dibayarkan : Rp.................................
Kewajiban Biaya : Rp.................................
Pengembalian Biaya : Rp.................................
Pengembalian biaya tersebut mohon untuk dapat ditransfer melalui :
Bank : Bank Mandiri/BNI/BNI Syariah/BTN/BRI*)
No Rekening : ......................................
Atas nama rekening : ......................................
sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan bukti pendukung :
1) Scan bukti bayar (asli)
2) Scan halaman pertama buku rekening/rekening koran/e-statment atas nama mahasiswa
3) Scan berita acara ujian maksimal 31 Agustus 2021
4) Scan pendaftaran yudisium
Atas perhatian dan kebijakannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui Pemohon
Orang tua/Wali Mahasiswa

(.....................................) (..................................................)