FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema sertifikasi KKNI Level II Pada Kompetensi
Keahlian Teknik Kendaraan Ringan
Skema Sertifikasi Judul : Otomotif/Pemeliharaan Kendaraan Ringan Sistem
(KKNI/Okupasi/Klaster) Konvesional

Nomor :
: Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Tujuan Asesmen  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.KR01.009.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik SKKNI

2. OTO.KR01.010.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur SKKNI

Mengikuti Prosedur Kesehatan &

3. OTO.KR01.016.01 SKKNI
Keselamatan Kerja

Menggunakan dan Memelihara Peralatan

4. OTO.KR01.017.01 SKKNI
dan Perlengkapan Tempat Kerja

5. OTO.KR01.018.01 Kontribusi Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI

Melaksanakan Operasi Penanganan

6. OTO.KR01.019.01 SKKNI
Secara Manual
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy raport peserta didik pada SMK Teknik
☐ ☐
Kendaraan Ringan.

2. Fotocopy sertifikat / surat keterangan telah

☐ ☐
melaksanakan Praktek Kerja Industri

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon / Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Skema sertifikasi KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Teknik

Skema Sertifikasi Judul : Kendaraan Ringan Otomotif/Pemeliharaan Kendaraan Ringan
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : -

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini.

Unit Kompetensi Membaca dan Memahami Gambar Teknik

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Elemen: Membaca dan memahami gambar teknik
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Mengenal simbol-simbol, kode-kode dan
penampilan diagram/gambar dengan benar.
 ☐
2. Produk/sistem/komponen yang disajikan
teridentifikasi dengan benar.
3. Informasi yang diberikan dimengerti dengan
tepat.

Unit Kompetensi Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

Elemen 1 : Mengukur dimensi dan variabel menggunakan
perlengkapan yang sesuai
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Pengukuran dimensi dan variabel
dilaksanakan tanpa menyebabkan kerusakan
terhadap perlengkapan atau komponen
lainnya.
2. Pemilihan alat ukur yang sesuai.
 ☐
3. Penggunaan teknik pengukuran yang sesuai
dan hasilnya dicatat dengan benar.
4. Seluruh kegiatan pengukuran dilaksanakan
berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan.
Elemen 2 : Memelihara alat ukur  ☐
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Pemeliharaan alat ukur dilaksanakan tanpa
menyebabkan kerusakan terhadap
perlengkapan atau komponen lainnya.
 2. Pemeliharaan rutin dan penyimpanan alat
ukur sesuai spesifikasi pabrik.
3. Pemeriksaan dan penyetelan secara rutin
pada alat ukur termasuk kalibrasi alat ukur
dilaksanakan sebelum digunakan.
4. Seluruh kegiatan pemeliharaan dilaksanakan
berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan.

Unit Kompetensi Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan Kerja

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Elemen 1: Mengukur dimensi dan variabel menggunakan
perlengkapan yang sesuai
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Mengenali bahaya pada area kerja dan
melakukan tindakan pengontrolan yang tepat.
2. Mengikuti kebijakan yang syah pada tempat
 ☐
kerja dan prosedur pengontrolan resiko.
3. Mematuhi tanda bahaya dan peringatan.
4. Pemakaian pakaian peangamanan sesuai SI
(Standard Intenational).
5. Penggunaan teknik dan pengangkatan/
pemindahan secara manual yang tepat.
Elemen 2: Memelihara kebersihan perlengkapan dan
area kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Perlengkapan dipilah sebelum melakukan
pembersihan dan perawatan secara rutin.
2. Penggunaan metode yang aman dan benar untuk  ☐
pembersihan dan pemeliharaan perlengkapan.
3. Peralatan dan area kerja dibersihkan/dipelihara
sesuai dengan keamanan, jadwal pemeliharaan
berkala, tempat penerapan dan spesifikasi
pabrik.
Elemen 3: Menempatkan dan mengindentifikasi jenis
pemadam kebakaran, penggunaan dan prosedur
pengoperasian ditempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Pengidentifikasian pemadaman kebakaran yang
sesuai pada tipe yang tepat untuk lingkungan
tempat kerja.
 ☐
2. Seluruh kegiatan penerapan pemadaman
kebakaran dan prosedur kerja diidentifikasikan
berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K 3 (Keselamatan
dan Kesehatan Kerja), peraturan
perundangundangan dan prosedur/ kebijakan
perusahaan.
Elemen 4: Melaksanakan prosedur darurat
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Mengikuti prosedur perlindungan mesin pada
saat tanda bahaya muncul.
2. Mengikuti prosedur alarm/peringatan/evakuasi
di tempat kerja.
3. Mengikuti prosedur gawat darurat secara  ☐
profesional yang tepat untuk melindungi mesin
pada saat keadaan tanda bahaya muncul.
4. Pelayanan darurat yang profesional dan tepat
untuk memanggil pertolongan dengan segera
dilakukan oleh orang yang berkuasa untuk
melakukan hal tersebut.
Elemen 5: Menjalankan dasar- dasar prosedur keamanan
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Kebijakan/prosedur keamanan dijalankan
berdasarkan pelatihan perusahaan dan
undangundang yang berlaku.
2. Seluruh keamanan yang berhubungan dengan  ☐
kejadian dicatat\dilaporkan pada formulir yang
sesuai.
3. Seluruh staf disarankan menggunakan prosedur
keamanan perusahaan dan metode yang tepat
dalam penerapannya.
Elemen 6: Melaksanakan prosedur penyelamatan
pertama dan Cardio-Pulmonary- Resusciation (CPR)
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Seluruh kegiatan pertolongan pertama yang
dilakukan dicatat/ dilaporkan berdasarkan SOP  ☐
(Standard Operation Procedures), undangundang
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan.

Unit Kompetensi Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan Perlengkapan Tempat Kerja
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Elemen 1: Memilih dan menggunakan secara aman  ☐
peralatan tempat kerja.
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Peralatan dan perlengkapan yang dapat
digunakan dipilih untuk memenuhi
persyaratan pekerjaan.
2. Peralatan dan perlengkapan digunakan
sesuai dengan prosedur-prosedur untuk
mendapatkan hasil yang diinginkan.
3. Peralatan dan perlengkapan yang sesuai
digunakan untuk mencegah kecelakaan
terhadap diri sendiri, orang lain dan
kerusakan hasil pekerjaan.
4. Seluruh kegiatan pengujian peralatan dan
perlengkapan dilaksanakan berdasarkan SOP
 (Standard Operation Procedures),
undangundang K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/kebijakan
perusahaan.
Elemen 2: Memelihara/servis pada peralatan dan
perlengkapan tempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Peralatan dan perlengkapan diperiksa secara
teratur berdasarkan rekomendasi pabrik, untuk
memastikan kondisi kerja yang aman.
2. Kerusakan dan keausan peralatan dan
perlengkapan diberi tanda dan dipisahkan dari
tempat kerja untuk diperbaiki atau diganti dan
dilaporkan kepada supervisor.
 ☐
3. Peralatan/perlengkapan dirawat, disetel dan
dipelihara sesuai jadwal pabrik untuk
memastikan operasi yang aman dan benar dalam
batasan tanggung jawab.
4. Seluruh kegiatan perbaikan dan pemeliharaan /
servis dilaksanakan berdasarkan SOP (Standard
Operation Procedures), undangundang K 3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan
perundang-undangan dan prosedur/kebijakan
perusahaan.

Unit Kompetensi Kontribusi Komunikasi di Tempat Kerja

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Elemen 1: Memelihara, memahami dan menyampaikan
informasi tempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Informasi diakses dari sumber yang
terpercaya untuk memastikan ketrampilan
komunikasi yang efektif ketika mengirim
atau menerima informasi.
 ☐
2. Bantuan dibuat untuk rekan-rekan kerja di
tempat kerja jika diperlukan, untuk menjalin
pengertian yang sama.
3. Permintaan dari rekan kerja dipenuhi dengan
rela dan senang hati.
4. Tujuan dan sasaran tempat kerja
diidentifikasikan dan dipenuhi.
Elemen 2: Mempertahankan prestasi tempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Data-data disimpan dan dipelihara sesuai  ☐
prosedur tempat kerja/perusahaan dan
peraturan pemerintah.
Unit Kompetensi Melaksanakan Operasi Penanganan Secara Manual
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Elemen 1: Mengangkat dan memindahkan material/
komponen/part
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Pekerjaan dilaksanakan tanpa menyebabkan
kerusakan-kerusakan terhadap komponen
atau sistem lainnya.
2. Berat material ditentukan dengan benar
dengan penggunaan teknik yang paling
memadai
3. Perlengkapan yang tepat dipilih ketika
kebutuhan.
4. Part-part/komponen/material yang di angkat
di periksa terhadap bahaya-bahaya yang
timbul.
5. Teknik pengangkatan dilakukan dibawah
standar tempat kerja Indonesia. Cara-cara  ☐
pemindahan dengan mempertimbangkan
metode, penyimpanan, berat, tinggi dan
posisinya.
6. Part/komponen/material ditempatkan
dengan aman pada perlengkapan
pemindahan dan penempatan kembali
dengan memastikan keselamatan petugas
dan keamanan dari
part/komponen/material.
7. Seluruh kegiatan dilaksanakan berdasarkan
SOP (Standard Operation Procedures),
undangundang K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/kebijakan
perusahaan.
Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Asesmen dapat dilanjutkan /tidak
dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi

Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan,

Australia. Merancang instrumen asesmen dalam VET. 2008