DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM : 3

RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM :……………….

CHECK LIST EVALUASI SKALA NYERI

NOW VERBAL PASIEN DENGAN PENURUNAN KESESADARAN
Nama Pasien :………………………. Tgl Lahir/umur:…………………L / P
Masuk RS Tgl :…………………… jam…………… Ruangan ……………………….

KATAGORI PARAMETER WAKTU (TANGGAL/ BULAN/ TAHUN/PUKUL

Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor
awal ulang ulang ulang ulang ulang ulang ulang
Emosional Tersenyum 0 0 0 0 0 0 0 0
/ Cemas 1 1 1 1 1 1 1 1
Hamper menangis 2 2 2 2 2 2 2 2
Moment/ Tidak ada gerakan 0 0 0 0 0 0 0 0
gerakan Gelisah, penurunakan gerakan 1 1 1 1 1 1 1 1
Minimal gerakan, takut untuk 2 2 2 2 2 2 2 2
bergerak
Verbal Tidak nyeeri 0 0 0 0 0 0 0 0
Cues/ Merengek, mengerang 1 1 1 1 1 1 1 1
Penunjuk Berteriak teraak kencang 2 2 2 2 2 2 2 2
Verbal
Fasial Santai, ekspresi tenang 0 0 0 0 0 0 0 0
Cues/ Ditarrik sekitar mulut dan 1 1 1 1 1 1 1 1
Syarat mata
Wajah Wajah cemberut, meringis 2 2 2 2 2 2 2 2
Positioning Tubuh santai 0 0 0 0 0 0 0 0
/ posisi Tubuh tegang 1 1 1 1 1 1 1 1
Seperti posisi janin melompat 2 2 2 2 2 2 2 2
ketika disentuh
Nilai Total
Tindakan Edukasi        
Obat        
Intervensi        
Nama Perawat
Nama Dokter/ Verifikasi

Nilai Flacc 0 Tidak nyeri

1-3 Nyeri Ringan
4-6 Nyeri Sedang
7-10 Nyeri Berat
Surabaya,

Perawat yang menerima pasien

……………………………………………..