PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN GANGGA

Jl. Raya Tioq Tata Tunaq Tanjung Kode Pos 38852

SURAT PENGANTAR TIDAK LAYAK ISOLASI MANDIRI

Kepada
Yth. Dokter Poli covid/ Spesialis Paru……………

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Penanggung Jawab Pasien/ kepala
puskesmas Gangga menyatakan Pasien dengan data sebagai berikut :

Nama Pasien :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Hasil antigen :

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut tidak layak menjalani isolasi mandiri di rumah
dikarenakan…………..

Untuk itu dimohon kepada Petugas Satgas/ RSUD Kab. Lombok utara dapat melakukan
perawatan terpusat terhadap Pasien tersebut sesuai dengan pedoman yang telah di tetapkan

Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Tanjung,……………….

Kepala puskesmas Gangga

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara