C.

Distribusi Penduduk menurut Wilayah Rukun Warga(RW)/ Pos Yandu

I. DATA GEOGRAFI
RW/Pos Yandu Laki-laki Perempuan Jumlah
A. Luas Wilayah : ................ ha
B. Jumlah RW : ................ RW
C. Jumlah RT : ................ RT
D. Batas Wilayah :
1. Sebelah Utara : Berbatasan dengan kelurahan ................................
2. Sebelah Selatan : Berbatasan dengan kelurahan ................................
3. Sebelah Timur : Berbatasan dengan kelurahan ................................
4. Sebelah Barat : Berbatasan dengan kelurahan .................................
E. Merupakan bentangan wilayah .............................., terdiri dari daerah
F. Orbitasi :
Jumlah
1. Jarak Tempuh ke ibu kota Kecamatan : ....... Km
2. Jarak Tempuh ke Puskesmas Siliwangi :....... Km
D. Distribusi Penduduk menurut Agama
3. Jarak Tempuh ke ibu kota Kabupaten : ....... Km
4. Jarak Tempuh ke ibu kota Provinsi : ....... Km Agama Laki-laki Perempuan Jumlah
II. DATA DEMOGRAFI
A. Jumlah Penduduk : Laki-laki : .............. jiwa
Perempuan : .............. Jiwa Jumlah

Total : .............. Jiwa

B. Jumlah Kepala Keluarga : ............ KK
E. Distribusi Penduduk menurut Golongan Umur G. Distribusi Penduduk menurut Mata Pencaharian

No. Gol. Umur Laki-laki Perempuan Jumlah Jenis Pencaharian Laki-laki Perempuan Jumlah
1 0 – 11 Bulan Petani
2 12 – 59 Bulan Buruh
3 5 – 6 Tahun Tukang
III. DATA SARANA UMUM
4 7 – 14 Tahun Wiraswasta
A. Sarana Pemerintahan
5 15 – 49 Tahun Pegawai Swasta
6 50 Tahun ke atas PNS 1. Kantor Kelurahan : 1 buah
TNI/POLRI
Jumlah 2. Kantor RW : ..... buah
Lainnya
Jumlah
C. Sarana Pendidikan
F. Distribusi Keluarga menurut Tingkat Kesejahteraan H. Distribusi
1. Penduduk
TK/Play menurut
Grup Kewarganegaraan
:
2. SD :
Kewarganegaraa Laki-laki Perempuan Jumlah
No. Tingkat Kesejahteraan Jumlah 3. SMP :
1 Keluarga Pra Sejahtera ............... Keluarga 4. SMA :
2 Keluarga Sejahtera 1 ............... Keluarga Jumlah
5. Perguruan Tinggi :
3 Keluarga Sejahtera 2 ............... Keluarga
I. Distribusi Penduduk menurut Etnis/Suku
4 Keluarga Sejahtera 3 ............... Keluarga
5 Keluarga Sejahtera 3 Plus ............... Keluarga B. Sarana Keagamaan
Etnis/Suku Laki-laki Perempuan Jumlah
Jumlah ............... Keluarga 1. Mesjid : ..... buah
Sunda
Jawa 2. Langgar/Surau/Mushola : ..... buah

Jumlah
D. Sarana Kesehatan
J. Distribusi Penduduk menurut Tingkat Pendidikan 1. Puskesmas Pembantu : ..... buah
2. Poskesdes : ..... buah
Tingkatan Pendidikan Laki-laki Perempuan Jumlah
3. Pos Yandu : ..... buah
 Usia 3-6 thn yg belum masuk TK
Usia 3-6 thn yg sedang TK/PAUD
Usia 7-18 thn yg tdk pernah sekolah
Usia 7-18 th yg sedang sekolah
Usia 18-56 thn yg tdk pernah sekolah
Usia 18-56 thn tidak tamat SD
Tamat SD/sederajat
Usia 12-56 thn tidak tamat SLTP
Usia 12-56 thn tidak tamat SLTA
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat Diploma 1/sederajat
Tamat Diploma 2/sederajat
Tamat Diploma 3/sederajat
Tamat S - 1/sederajat
Tamat S - 2/sederajat
Tamat S - 3/sederajat C. 10 Penyakit Terbanyak
Tamat SLB
No. Nama Penyakit Jumlah Kasus
Jumlah 1
2
3
IV. DATA KESEHATAN 4
5
A. Jumlah Tenaga Kesehatan B. Jumlah Kader Posyandu : ...... orang
6
1. Bidan : .... orang C. Jumlah Paraji : ...... orang 7
8
2. Perawat : .... orang
 Paraji yg dibina : ...... orang 9
3. Dokter : .... orang  Paraji yg bermitra : ...... orang 10

B. Jumlah Sasaran Tahun 2017

 No. Sasaran Proyeksi Riil
1 Neonatal (0-28 hari) orang Orang
2 Bayi (1-11 bulan) orang Orang
3 Baduta ( 0-23 bulan) orang Orang
4 Balita (0-59 Tahun) orang Orang
5 Anak Pra sekolah orang Orang
6 Anak usia sekolah orang Orang
7 Ibu Hamil orang Orang
8 Ibu Bersalin orang Orang
9 Ibu Meneteki orang Orang
10 PUS orang Orang
11 WUS orang Orang Target (%)
No. Indikator
12 Usia Lanjut (> 60 Tahun) orang Orang 1 Tahun 1 Bulan
Gizi
1 K/S
2 D/S
3 N/S
4 N/D
D. Target Program Kesehatan Tahun 2017
5 Vit A bufas
6 Vit A Bayi
Target (%) 7 Vit A Balita
No. Indikator
1 Tahun 1 Bulan 8 Fe 1 Bumil
KIA 9 Fe 3 Bumil
1 K1 10 Fe Bufas
2 K4 11 Gizi Buruk
3 Linakes 12 ASI Ekslusif
4 N3
5 Deteksi Bumil Resti o/ Nakes
6 Deteksi Bumil Resti o/ Masy.
KB
1 CU/PUS
2 Akseptor Baru
Imunisasi
1 Hepatitis B 0 -7 hari
 2 BCG
3 DPT 3
4 Polio $
5 Campak Hasil
6 TT 2 No Target Kesenjangan
Indikator Cakupan
HASIL CAKUPAN - BULAN
. (%) (%)
April Mei (%) Juni
Kes Kes Kes
INDIKATOR Imunisasi Ku enja Ku enja Ku enja
1 Hepatitis B Abs % hari
0 -7 % Abs % % Abs % %
m nga m nga m nga
2 BCG n n n
E. Data Kesehatan Tahun 2016
3 KIADPT 3
1. Jumlah Kelahiran Hidup : K1 4 Polio $
K4 5 Campak
2. Jumlah Kelahiran Bayi BBLR : Linakes
6 TT 2
3. Jumlah Kematian Bayi : N3
KB
Deteksi Bumil o/ TK
4. Jumlah Kematian Ibu : 1 K/S
Deteksi Bumil o/Masy
2 KBD/S
5. Jumlah Kematian Umum : 3 N/S
CU/PUS
6. Jumlah Balita Gizi Buruk : 4 Aktif
Akseptor N/D
5 Vit A bufas
Imunisasi
7. Jumlah Balita Gizi Kurang : 6 hariVit A Bayi
HB 0-7
8. Pencapaian Program Kesehatan : BCG7 Vit A Balita
DPT/Pentavalen 3
8 Fe 1 Bumil
Polio94 Fe 3 Bumil
Hasil Campak
No Target Kesenjangan 10 Fe Bufas
Indikator Cakupan Gizi
11 Gizi Buruk
. (%) (%) K/S
(%) D/S
12 ASI Ekslusif
KIA SASARAN,TARGET
N/SDAN HASIL CAKUPAN PROGRAM KIA TAHUN 2017
1 K1 100 N/D
2 K4 95 CAKUPAN - BULAN
HASIL Vit A bufas
3 Linakes 90 Pebruari Vit A Bayi
SASARAN

Januari Maret
4 INDIKATOR
N3 Kes 90 Kes Kes Vit A Balita
5 Deteksi Bumil RestiAbs enja
o/ Nakes Ku enja Ku enja Fe 1 Bumil
% Abs20% % Abs % %
nga m nga m nga Fe 3 Bumil
6 Deteksi Bumil Resti o/ Masy.n 10 n n Fe Bufas
KB
Gizi Buruk
1 CU/PUS
ASI Ekslusif
2 Akseptor Baru
 KIA
K1
K4
Linakes
N3
Deteksi Bumil o/ TK HASIL CAKUPAN - BULAN
Deteksi Bumil o/Masy Oktober Nopember Desember
KB Kes Kes Kes
INDIKATOR
CU/PUS Ku enja Ku enja Ku enja
Abs % % Abs % % Abs % %
Akseptor Aktif m nga m nga m nga
Imunisasi n n n
HB 0-7 hari KIA
BCG K1
DPT/Pentavalen 3 K4
Polio 4 Linakes
Campak N3
Gizi Deteksi Bumil o/ TK
K/S Deteksi Bumil o/Masy
D/S KB
N/S CU/PUS
N/D Akseptor Aktif
Vit A bufas Imunisasi
Vit A Bayi HB 0-7 hari
Vit A Balita BCG
Fe 1 Bumil DPT/Pentavalen 3
Fe 3 Bumil Polio 4
Fe Bufas Campak
Gizi Buruk Gizi
ASI Ekslusif K/S
D/S
N/S
N/D
Vit A bufas
Vit A Bayi
INDIKATOR HASIL CAKUPAN - BULAN Vit A Balita
Juli Agustus September Fe 1 Bumil
Abs % Ku % Kes Abs % Ku % Kes Abs % Ku % Kes Fe 3 Bumil
m enja m enja m enja
Fe Bufas
Gizi Buruk
ASI Ekslusif
 nga nga nga
n n n
KIA
K1
K4
Linakes TANGGAL KEGIATAN KET.
N3
Deteksi Bumil o/ TK
Deteksi Bumil o/Masy
KB
CU/PUS
Akseptor Aktif
Imunisasi
HB 0-7 hari
BCG
DPT/Pentavalen 3
Polio 4
Campak
Gizi
K/S
D/S
N/S
N/D
Vit A bufas
Vit A Bayi
Vit A Balita
Fe 1 Bumil
Fe 3 Bumil
Fe Bufas
Gizi Buruk
ASI Ekslusif
TANGGAL KEGIATAN KET.