LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL

A. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dahulu) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lain, dengan
bantuan atau tanpa bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Manuaba, 2001).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
dapat hidup kedunia luar,dari lahir atau dengan jalan lain
(Mochtar.R,MPH,2001).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001). Persalinan normal
adalah pervaginam tanpa bantuan apapun tidak kurang dari 18 jam, tanpa adanya
gangguan jalannya persalinan.

2. Etiologi
a. Penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meningkatkan kerentangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi
paada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga menimbulkan
HIS.
b. Teori oxytosin
Pada akhir kehamilan keadaan okxytocin bertambah, sehingga
menimbulkan kontraksi otot-otot rahim
c. Keregangan otot
Dengan majunya kehamilan menyebabkan makin teregangnya otot-otot
dan otot-otot rahim makin rentan.
 d. Pengaruh janin
Hipofise dan kelenjar suprarenal janin memegang peranan oleh karena
pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
e. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua disangka menjadi salah satu
sebab permulaan persalinan.

3. Faktor- faktor yang mempengeruhi persalinan

Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu;
a. Power
Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis /
kekuatan mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum rotundum.
b. Passanger
Faktor yang berasal dari janin dan plasenta.
c. Passage
Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan lahir keras.
d. Persiapan penolong
e. Psikis
Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan
intervensi maka persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi
penyimpangan pada kelima faktor diatas sehingga memerlukan bantuan
dari luar.

4. Tanda- tanda persalinan normal:

a. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagai
berikut :
 Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.
 Teratur
 Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.
 Kalau di bawa berjalan bertambah kuat.
 Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.
 b. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).
 Dengan pendataran dan pebukaan, lendir dari canalis cervikalis keluar
disertai dngan sedikit darah.
 Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin
pada bagian bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapilar
terputus.
c. Keluarnya cairan banyak dengan dari jalan lahir
Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu
biasanya pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam
hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali (Sarwono
Prawiro, 2002).

5. Patofisiologis
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri
dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan
pengeluaran.
a. Engangement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Nulipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Multipara terjadi permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP
flexi ringan.
b. Decent, turunnya kepala janin ke PAP
Turunya presentasi pada in let, disebabkan oleh 4 hal, yaitu:
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung dari fundus uteri
3) Kontraksi diagfragma dan otot perut (Kala I)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
c. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar
maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala
(oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala
 janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan
lahir.
d. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala
janin dengan bentuk jalan lahir
e. Extention
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput,
dahi, hidung, mulut, dagu
f. External rotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu
g. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin

6. Tahap- tahap persalinan

Terdapat empat tahap persalinan
a. Kala I
Dimulai dari permulaan persalinan sampai dilatasi serviks secara lengkap.
Proses membukanya servik sebagai akibat his di bagi dalam 2 fase, yaitu:
1) Fase laten: kurang lebih selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
2) Fase aktif: dibagi dalam 3 fase lagi yaitu:
a) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4
cm
b) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm
c) Fase deselarisasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut pada primigravida. Pada multigravida pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, fase deselarisasi terjadi
lebih pendek.
Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primigravida dan
multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka
 lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru
kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium
uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan
eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat
yang sama.
Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah
lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm,
disebut ketuban pecah dini. Kala 1 selesai apabila pembukaan serviks
uteri telah lengkap. Pada primigravida kala 1 berlangsung kira-kira 13
jam , sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

b. Kala II
Dari dilatasi serviks lengkap sampai kelahiran bayi. Pada kala II his
menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali.
Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ruang panggul,
maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar pangggul, yang
secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula
tekanan pada rektum dan hendak buang air besar.
Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus
membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin
tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih
berelaksasi kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan
kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput
dibawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota
bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada
multipara rata-rata 0,5 jam.

c. Kala III
Dari kelahiran bayi sampai kelahiran plasenta. Setelah bayi lahir,
uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat beberapa menit
kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari
 dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi
lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
d. Kala IV
Dari kelahiran plasenta sampai stabilisasi keadaan pasie biasanya
pada sekitar 1 jam masa nifas Seperti diterangkan di atas, kala ini
dianggap perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum.

7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap
1) Hb
2) Golongan darah
3) Faktor Rh +/-
4) Waktu pembekuan
b. Protein urine
c. Urine reduksi

8. Komplikasi
a. Perdarahan
b. Pre-eklamsi
c. Infeksi

9. Penatalaksanaan kasus
Faktor yang dinilai dan dicatat dalam persalinan:
a. Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali frekuensi kontraksi uterus,
keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan dan atau gangguan pada
gerakan janin.
b. Riwayat alergi, medikasi, saat makan terakhir.
c. Vital sign ibu, protein urine, glukosa dan pola kontraks uterus.
d. Denyut jantung janin, presentasi dan tafsiran berat badan janin
e. Keadaan selaput ketuban, dilatasi dan pendataran serviks serta derajat
penurunan bagian terendah janin melalui pemeriksaan dalam (vaginal
touches) kecuali bila terdapat kontraindikasi melakukan Vt, misalnya
perdarahan ante partum.
 B. ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE
INTRANATAL

1. Tinjauan Kasus
Klien datang dengan keluhan merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31
Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -).
Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK
jam 06.00 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( -
), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU
baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien
mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan
palpasi : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk
panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.

1. Mecari Kata-Kata Sulit

a. Kontraksi
b. Lendir
c. Air Ketuban
d. IGD
e. Ruang VK
2. Menjawab Kata- Kata Sulit
a. Kontraksi , yakni kondisi rahim mengencang lalu mengendur. Secara
sederhana, rasanya seperti ketika Ibu mengalami kram perut saat
menstruasi.
b. Lendir adalah cairan kental yang agak padat dan mengalir lambat, seperti
laiknya madu atau susu kental yang di jual di supermarket.
c. Air Ketuban, atau cairan amnion, adalah cairan yang terdapat dalam
ruangan yang di liputi selaput janin.
d. IGD adalah Instalasi Gawat Darurat buka 24 jam, merupakan salah satu
unit terdepan dari bagian pelayanan rumah sakit yang memberikan
pelayanan pada pasien gawat darurat/emergency dan false emergency
bekerjasama dengan unit terkait lainnya.
 e. Ruang VK adalah Verlos Kamer yang artinya Ruan bersalin
3. Membuat Pertanyaan
a. Mengapa klien merasa tidaknyaman pada pinggang menjalar ke perut?
b. Mengapa klien mengeluarkan lendir darah dan air ketuban ?
4. Menjawab pertanyaan
a. Karena kontraksi yang intensitasnya makin lama makin kuat, duasinya
,akin lama makin panjang, intervalnya makin pendek (makin sering), dan
disertai his (rasa nyeri).
b. Karena adanya pembukaan dari mulut rahim (bukaan) bukaan
menunjukan lebar pembukaan mulut lahir.

1. DATA UMUM
Nama : Ny. TW
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jakarta
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2008
Suku Bangsa : Betawi
NO. RM : 002
Status perkawinan : Menikah
Penanggung jawab : Tn.D
Usia : 35 tahun
Status : Suami

2. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan : 165 cm/ 60 kg
2. Berat badan sebelum Hamil : -
3. Masalah kesehatan khusus : ( - )
4. Obat-obatan : ( - )
5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
 6. Diet Khusus : ( - )
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat
dengar,lain-lain :
(- )
8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : ( - )
9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah
gangguan tidur : ( - )

3. DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilaninidirencanakan : Ya
2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 , Usia Kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16 April 2008
4. Jumlahanak di rumah :

No Jenis Cara Tempat BB Komplika Keadaansaat Umu

. Kelami Lahir Persalin lahir si ini r
n an Selama
Dan proses
penolon persalina
g n
1. Laki- Sponta Di RS 2700 (-) Sehat 4 thn
laki n gr
2. Hamilin
i.

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalahkehamilan yang lain :
a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +), tekanan darah tinggi ( - ),
oedema tungkai (-)
b. Trimester II : Mual ( + ) agakberkurang, masalah lain ( -)
c. Trimester III : -
 8. Masalah Kehamilan Sekarang :
Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00,
disertaiflek kontraksibelumteratur, lendirdarahsudahkeluar, air ketuban
( -).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami
selama penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI
sampai usia 2 tahun dan disertai PASI .
11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : -
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang
tua serta keluarga lainnya.
13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )

4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )
Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi
belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi
harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00 dengan
keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi
ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD
112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri,
merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi : Janin
tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi
fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 3
kali dalam 10 menit lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30
Wib).
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup
kuat.
4. Pemeriksaan fisik:
 Tanda vital :
 TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m
  Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-
),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
 Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan
S2 reguler.
 Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
 Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.
 Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.
 Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
 Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
 Refleks : + /+.

5. PemeriksaanDalam

Jam DilakukanOleh Hasil

Pemeriksaan
06.30 Perawat S KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3
cm,portiolunak, selaputketuban ( + ),
presentasikepala ,
kepalamasukpanggul, H1 – H2,lendir
darah ( + ), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm
dlm persalinan kala I fase laten
10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis ,
pembukaan 8cm, ketuban ( + ),
presentasi kepala, H 2, lender darah (
+ ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil
aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. KetubanUtuh, pecah( - )
7. Laboratorium :
 Tanggaldanjenispemeriksaan Hasilpemeriksaan Interpretasi
normal
(- ) (-)
Tidakdilakukanpemeriksaan

8. Therapi yang diberikan :

Tanggal Jenistherapi Rutetherapi dosis Indikasitherapi

31 Maret Pospargin IM 1 amp kontraksi His
2008 PP IM 1 jutaUi Mencegah
infeksi

5. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji.
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan
bahwa kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan
kelahiran putra/i ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Tidak dikaji
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

LAPORAN PERSALINAN
1. Kala I :

Tanggal Jam Hasil Observasi

31Maret Jam.07.30 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40
2008 detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147
X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang
menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien
mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan,
kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD :
110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB :
Jam 09.00 36,5 °C
 KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40
detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban (
- ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m,
Jam 10.30 R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt,
teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100
mmHg, kekuatan His : cukup kuat, pembukaan
8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis
Jam 11.45 , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi
kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)
His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban
( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin
persalinan

Analisa data :
1. DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman
pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat.
DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi
2. DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.
DS : -
DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi

 31Maret Jam.11.45 Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
2008 perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3
menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ;
Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di
H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu
dipimpin untuk mengejan.
Jam 11.50 Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855
gr,PBL : 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 – 9
, Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan : 2855 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar perut : 28 cm
APGAR SCORE ;
NO. Tgl/Jam Karakteristikygdinilai 1 menit 5
menit
1. Tgl 31 Maret Denyutjantung 2 2
2008,jam 11.50
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warnakulit 1 2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : -
 DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

31 Maret Jam.10.30 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan

2008 secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi
sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh,
Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :
1. DO : Pasien tamapak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina
DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.
2. DO : terdapat luka epis
DS : -
DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV :

Tanggal Jam Hasil Observasi

16 mei 2003 Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat,
perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis
baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m,
R 24 x/m, SB : 36,4 ‘C.
 Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.

KALA I

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 31- Nyerib.d. Setelah 6 jam tindakan 1. Managemen nyeri 07.30 Jam 11.30
04- Fisiologis: keperawatan ibu mampu  Lakukan 1. Mengkaji nyeri klien: Subyektif :
2008 his dan beradaptasi dengan pengkajian nyeri PQRST. 1.Ibu mengatakan
07.00 penurunan nyerinya secara 2. Mengatur lingkungan nyeri semakin
kepala ke Kriteria: komprehensif yang yang nyaman: hebat dibandingkan
panggul. 1. Ibu mampu melakukan meliputi lokasi, Menyarankan beberapa jam
pursed lip breathing. karakteristik, penunggu satu orang sebelumnya.
2. Tidak mengejan awitan, durasi, bergantian, 2. Ibu mengatakan
sebelum waktunya. frekuensi, kualitas, membersihkan tempat meskipun
 intensitas atau tidur ibu, menjaga ibu nyerinya terasa
berat dan faktor tetap kering. tapi akan
presipitasi 10.00 berusaha untuk
 Ekspresi kan 1. Mengajarkan ibu untuk bertahan.
penerimaan tentang melakukan nafas Obyektif
nyeri dalam ketika his 1. Ekspresi meringis
 Kurangi rasa takut timbul. menahan sakit.
dengan meluruskan 2. Menganjurkan ibu 2. Tampak gelisah.
setiap mis untuk merubah posisi 3. Mampu
informasi tidur miring-miring. melakukan nafas
2. Manajemen 3. Menganjurkan ibu dalam ketika
lingkungan untuk tidak mengejan timbul his.
 Implementasikan sebelum dianjurkan. 4. Tidak mengejan
tindakan untuk sebelum
kenyamanan fisik pembukaan
seperti lengkap.
menciptakan 5. Sering mengubah
suasana yang posisi tidur.
 nyaman, 6. Tanda vital: TD:
meminimalkan 110/80 mmHg,
stimulasi N: 98 x/mnt, R:
lingkungan 24 x/mnt, S:
 Ibu bersalin 36,2 oC.
biasanya merasa
panas dan banyak Assesment
keringat atasi 1. Rasa nyeri
dengan cara: semakin kuat dan
gunakan kipas sering, ibu
angina/AC, Kipas mampu
biasa dan beradaptasi
menganjurkan ibu dengan
mandi sebelumnya kondisinya.
3. Edukasi :
prosedur/perawatan Planing
 Demonstrasikan 1. Berikan support
pereda nyeri non ibu untuk tidak
 invasif/ non mengejan
farmakologis : sebelum
massage, waktunya.
distraksi/imajinasi, 2. Dampingi ibu
relaksasi, sampai
pengaturan posisi pembukaan
yang nyaman lengkap.
 Jika ibu tsb 3. Evaluasi nyeri
tampak kesakitan his.
dukungan/asuhan
yang dapat
diberikan; lakukan
perubahan posisi,
sarankan ia untuk
berjalan, dll.
 Anjurkan ibu
untuk tidak
mengejan sebelum
 pembukaan
lengkap
 Anjurkan ke
keluarga untuk
mendampingi dan
melakukan
massage pada
punggung atau
paha ibu
2 07.30 Resiko Setelah tindakan 3 jam ibu 1. Kontrol infeksi 07.30 11.00
infeksi b.d. menunjukkan menunjukkan  Terapkan 1. Mengukur tanda Subjektif
pemeriksaan kontrol terhadap infeksi. pencegahan vital. 1. Ibu mengatakan
dalam Kriteria: universal 2. Mencuci tangan mengerti adanya
berulang. 1. Ibu bebas dari tanda  Berikan hygiene sebelum dan resiko infeksi
dan gejala infeksi. yang baik. sesudah melakukan karena ketuban
2. Ibu mampu  Proteksi infeksi tindakan sudah pecah.
menjelaskan tanda dan  Monitor tanda dan 3. Menganjurkan agar Objektif
gejala infeksi. gejala infeksi orang terdekat saja 1. Tanda vital:
 lokal/sistemik yang menunggui TD: 110/80
 Cuci tangan 11.00 mmHg, N: 98
sebelum dan 1. Mengukurtanda x/mnt, R: 24
sesudah melakukan vital. x/mnt, S:
tindakan. 2. Mencuci tangan 36,4 oC.
 Gunakan sarung sebelum dan 2. Tidak terdapat
tangan steril dalam sesudah melakukan tanda-tanda
tindakan tindakan. infeksi.
pemeriksaan 3. Menggunakan
dalam. sarung tangan steril Assessment
 Pertahankan saat melakukan 1. Tidakadatanda-
kesterilan selama pemeriksaan tandainfeksi
melakukan dalam.
tindakan Planning
2. Monitor tanda 1. Pertahankan
vital kesterilan saat

 Pantau suhu tubuh melakukan

dan denyut nadi tindakan.

 tiap 8 jam 2. Pantautanda-
3. Managemen tandainfeksi.
lingkungan 3. Anjurkan ibu
 Jaga kebersihan dan keluarga
tempat tidur, untuk menjaga
lingkungan kebersihan diri
4. Pendidikan dan lingkungan
kesehatan sekitarnya.
 Berikan
penjelasan
tentang mengapa
klien menghadapi
risiko infeksi,
tanda dan gejala
infeksi
5. Administrasi
medikasi
 Berikan antibiotik
 sesuai program

KALA II

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 31- Nyeri b.d. Setelah 15 1. Managemennyeri 11.45 11.50
03- Fisiologis: menit  Kurangi rasa takut 1. Membantu ibu Subjektif
08 Proses tindakan dengan meluruskan mensupport 1. Ibu mengatakan sakit
Jam persalinan. keperawatan setiap misinformasi tungkai. ketika meneran.
11.45 ibu mampu  Berikan bantal pada 2. Membantu
beradaptasi bawah punggung dan memimpin Objektif
dengan Bantu support kedua meneran. 1. Ibu tampak meringis
nyerinya tungkai ibu. 3. Menganjurkan menahan sakit.
Kriteria:  Bantu memimpin pola ibu untuk 2. Polanafasibuteratur.
1. Ibu nafas ibu. merilekskan 3. Ibu mampu meneran
mampu  Anjurkan ibu utk otot dasar dengan tepat.
mengatu merilekskan otot dasar pelvis
r pola pelvis. 4. Memberikan Assesment
nafas 2. Manajemenlingkungan dukungan 1. Ibu mampu
ketika  Implementasikan pada ibu beradaptasi dengan
meneran tindakan untuk dengan nyerinya.
. kenyamanan fisik memberikan
2. Ibu seperti menciptakan semangat. Planing
mampu suasana yang nyaman, 5. Melibatkan 1. Monitor nyeriibu.
meneran meminimalkan suami dalam 2. Anjurkan ibu untuk
dengan stimulasi lingkungan proses ettap mengatur pola
tepat 3. Edukasi : kelahiran nafas dan minta suami
dan prosedur/perawatan (menemani terus memberikan
benar.  Demonstrasikan pereda ibu). dukungan.
3. Tidak nyeri non invasif/ non Menganjurka 3. Berikan informasi
terjadi farmakologis : n ibu mengenai keadaan
ruptur di massage, mengatur bayinya.
perineu distraksi/imajinasi, nafasnya:
m. relaksasi, pengaturan selalu
posisi yang nyaman. mengambil
 Anjurkan ibu mengatur nafas dalam
pola nafas :sebelum untuk
meneran tarik dua kali mengisi awal
nafas dlm lalu baru dan akhir
meneran, ulangi lagi kontraksi dan
sampai berakhirnya keluarkan
kontraksi dan berhenti perlahan-
meneran lahan,
 Anjurkan pada ibu mengejan
untuk konsentrasi saat panjang dan
meneran kuat, ketika
 Edukasi : proses diminta
penyakit menahan

 Berikan penjelasan tidak

 tentang penyebab mengejan
timbulnya nyeri dulu
menganjurka
n ibu untuk
berusaha
rileks kepala
bagian
belakang
bersandar.

KALA III

No Jam DxKep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 11.55 Nyeri b.d. Setelah tindakan 15 1. Managemen nyeri 11.55 12.00
Fisiologis: menit ibu mampu  Monitor pelepasan 1. Melakukan Subjektif
Involusi beradaptasi dengan plasenta. monitor 1. Ibu mengatakan perutnya
uterus, luka nyerinya.  Lakukan pemijatan pelepasan terasa melilit dan mules
episiotomi. Kriteria: pada fundus uteri. plasenta. juga terasa nyeri pada jalan
1. Tampak  Lakukan 2. Memberi tahu lahirnya.
tenang. perawatan/memper ibu jenis
2. Menyatakan baiki perineum. kelamin dan Objektif
dapat menahan  Anjurkan ibu untuk keadaan 1. Tanda vital: TD:
nyeri. menggunakan bayinya. 120/84 mmHg, N: 94
tehnik nafas dalam 3. Melakukan x/m, R: 24 x/mnt, S:
untuk mengurangi masase fundus 36,4 oC.
rasa nyeri uteri. 2. TFU 2 jari di bawah

 Anjurkan 4. Melakukan pusat.

suami/keluarga observasi 3. Ekspresimenahannyeri.

untuk menemani perineum. 4. Dilakukan kateterisasi

ibu. 5. Memimpin ibu urine keluar

2. Manajemen melakukan nafas 5. Kontraksi uterus (+), kuat.

lingkungan dalam. 6. Plasenta lahir spontan

 Implementasikan 6. Menganjurkan lengkap, Perdarahan 50

tindakan untuk keluarga untuk cc.

 kenyamanan fisik menemani ibu.
seperti menciptakan 7. Menganjurkan Assesment
suasana yang suami untuk 1. Nyeri masih aktual.
nyaman, melakukan
meminimalkan masase pada Planning
stimulasi putting ibu. 1. Monitor tanda vital.
lingkungan 8. Mengatur suhu 2. Lakukanpengkajiannyeri.
3. Edukasi : ruangan 3. Anjurkan penggunaan
prosedur/perawatan (menghidupkan nafas dalam dan distraksi
 Demonstrasikan kipas angin) dan (diajak bicara).
pereda nyeri non membatasi
invasif/ non penunggu ibu.
farmakologis : 9. Mengukurtanda-
massage, tanda vital.
distraksi/imajinasi,
relaksasi,
pengaturan posisi
yang nyaman
  Anjurkan pada ibu
untuk
konsentrasi saat
meneran
 Beri dukungan pada
ibu untuk
beradaptasi dengan
bayi.

2 11.55 Risiko Kontrol infeksi selama 1.Infection control 11.55 12.00

infeksi b.d. perawatan 3 hari.  Terapkan 1. Melakukan Subjektif
Trauma Kriteria: pencegahan toileting luka
Ø -
jalan lahir Tidak terdapat tanda- universal. sebelum
(luka tanda infeksi.  Berikan hygiene menjahit. Objektif
episiotomi). yang baik. 2. Melakukan 1. Luka episiotomi sepanjang
 Jahit luka dengan observasi luka 3 cm.
teknik aseptic episiotomi. 2. Dilakukan jahitan dengan

 Jaga kesterilan alat 3. Menjahit luka cat gut dan zide sebanyak
 yang digunakan. dengan teknik 4.
 Gunakan sarung aseptik. 3. Tanda vital: TD: 120/84
tangan steril dalam 4. Menjaga mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22
melakukan kesterilan alat. x/mnt, S: Afebris.
rindakan. 5. Memakai sarung 4. Tidak terdapat tanda-tanda
8. Infection protection tangan streril. infeksi.
 Monitor tanda dan 6. Mengukur tanda 5. Luka tampakbasah.
gejala infeksi vital.
lokal/sistemik 7. Menjaga Assessment
 Amati faktor-faktor kebersihan luka 1. Tidak terjadi infeksi.
yang menaikkan dan tempat tidur
infeksi/memperlam ibu. Planning
bat penyembuhan 1. Gunakan teknik aseptic
luka : infeksi luka, dalam perawatan luka.
nutrisi dan hidrasi 2. Berikanantibiotiksesuai
tidak adekuat, order.
penurunan suplai 3. Anjurkan ibu untuk
darah. menjaga hygiene.
9
 Monitor tanda vital.
2. Incision site care
 Rawat luka post
episiotomi dengan
cara steril.
 Pantau kondisi
luka, waspadai
tanda-tanda infeksi
3. Health Education
 Berikan penjelasan
tentang mengapa
klien menghadapi
risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
4. Administrasi
medikasi
 Berikan antibiotik
 sesuai program

KALA IV

N Jam DxKep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

o
1 12.3 Fatigue Ibu 1. Konservasi 12.30 13.45
0 b.d. mampu energi 1. Mengukurtanda vital. Subjektif
Proses melakuka  Monitor 2. Memonitortingkatkelemahan. 1. Ibu mengatakan
persalinan n tingkat 3. Membersihkanibudanmengembalikankeruangistirahat. masih merasa
. konservasi kelemahan 4. Menganjurkan ibu untuk mencona istirahat. lungkrah, rasanya
energi ibu. 5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. ingin tidur.
stelah  Monitor 13.35
tindakan 6 tanda-tanda 1. Menjagaketenanganruangan. Objektif
jam. vital ibu. 2. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak banyak 1. Tampaklemah.
Kriteria:  Berikan bergerak dulu. 2. Tanda vital: TD:
1. Ibu periode 120/80 mmHg, N: 90
menyat istirahat x/mnt, R: 22 x/mnt,
akan yang cukup. S: 36,7 oC.
lelah  Fasilitasi 3. Mau makan dan
berkura ibu untuk minum.
ng. istirahat. 4. Tampak tenang, tidur
2. Ibu  Berikan bersama bayinya.
mampu makanan/nu
mengat trisi pada Asessment
ur pola ibu. 1. Tujuan belum
istirahat  Berikan tercapai.
- tambahan
aktivita minuman Planing
s. peroral 1. Lanjutkanintervensi.
pada ibu 2. Fasilitasi ibu untuk
 Berikan beristirahat: Jaga
suplai ketenangan ruangan,
oksigen kebiasaan sebelum
yang cukup istirahat.
bagi ibu.
 Ciptakan
lingkungan
yang
tenang.
 Batasi
aktivitasibu
 .
 Libatkan
keluarga
untuk
memberika
n support.
WOC

Progesteron ↓ oksitosin ↑ oto-otot rahim pengaruh janin prostaglandin

Estrogen ↑ pd akhir kehamilan meregang

Kerentanan otot kontraksi otot

rahim ↑ rahim

Kala I

Laten aktif

estrogen dan rahim besar napas mulut kontraksi ↑

progesteron dan meregang

oksitosin ↑ iskemia alat sirkulasi O2 dilatasi uterus

rahim maternal 4-8 cm

kadar sirkulasi uretroplasenta hipoksia tekanan pada

prostaglandin↑ terganggu jaringan janin jaringan
kontraksi uterus hipoksia jaringan

nyeri Resti cedera Resti kerusakan Resti kerusakan

pd janin pertukaran gas pertukaran gas

Transisi

metabolisme ↑ kepala bayi turun

kadar aliran darah ↓ menekan janin

aliran balik vena ↓

Hipoksia jaringan

Resti penurunan
curah jantung
 Kala II Kala III

Pembukaan serviks plasenta lahir

10 cm

Meneran infolunter kontraksi terjadi

uterus laserasi

Bayi lahir kehilangan darah trauma jaringan

Resti kekurangan Nyeri

Pengeluaran darah menekan saraf volume cairan
Lebih banyak atau penegangan
jaringan
Resti kekurangan
volume cairan Nyeri
 Kala IV

Plasenta lahir kelahiran bayi robekan pada

jalan lahir

kontraksi uterus pemulihan sistem tubuh pertambahan anggota keluarga trauma jaringan (perineum)

sirkulasi tremor otot Perubahan proses episiotomi

uteroplasenta keluarga
berlanjut trauma mekanis Resti infeksi
atau edema otot

perdarahan Nyeri

Resti kekurangan
volume cairan
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M. 1996. Rencana Asuhan Perawatan Maternal Bayi. Jakarta: EGC

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan
Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta
Mochtar, R, 1998. Sinopsis Obstetric, jilid I. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI
Taber, M.D. 1994. Kedaruratan Obstetric dan Ginekologi. Jakarta: EGC