 Bagaimana interpretasi TTV di scenario?

Jawab:
TD Normal (JNC VII atau JNC VIII), nadi masih normal tapi termasuk sudah tinggi (N:
60-100x/min), RR takipnea (N: 16-24x/menit), ada demam (N: 36,5-37,5), saturasi di
bawah normal (N: 95-100%).

Retraksi suprasternal, otot-otot bantu napas bekerja berarti dia ada susah napas disitu
artinya di dalam parunya ada sesuatu yang lebih berat dari udara.

Ronkhi itu pasti ada cairan di parunya yang berlebih di salurannya. artinya ada produksi
mukus yang banyak disitu.
 Bagaimana patofisiologi dari batuk berdahak, sesak napas, demam, lemas, dan
nyeri diseluruh tubuh?
Jawab:

A. BATUK
Batuk bisa merupakan suatu keadaan yang normal atau abnormal. Dalam keadaan
abnormal penyebab tersering adalah infeksi virus yang umumnya bersifat akut
dan self-limiting. Batuk berfungsi untuk mengeluarkan sekret dan partikel-
partikel pada faring dan saluran napas. Batuk biasanya merupakan suatu refleks
sehingga bersifat involunter, namun dapatjuga bersifat volunter. Batuk yang
involunter merupakan gerakan refleks yang dicetuskan karena adanya rangsangan
pada reseptor sensorik mulai dari farings hingga alveoli.

Bunyi suara batuk dan keadaan-keadaan yang menyertainya dapat membantu

dalam menegakkan diagnosis. Batuk ringan yang bersifat non-explosive disertai
 dengan suara parau dapat terjadi pada pasien dengan kelemahan otot-otot
pernapasan, kanker paru dan aneurisma aorta torakalis yang mengenai nervus
rekuren laringeus kiri sehingga terjadi paralisis pita suara. Pasien dengan
obstruksi saluran napas yang berat (asma dan PPOK) sering mengalami batuk
yang berkepanjangan disertai dengan napas berbunyi, dan kadang-kadang bisa
sampai sinkope akibat adanya peningkatan tekanan intratorakal yang menetap
sehingga menyebabkan gangguan aliran balik vena dan penurunan curah jantung.
Batuk akibat adanya inflamasi, infeksi dan tumor pada laring umumnya bersifat
keras, membentak dan nyeri serta dapat disertai dengan suara parau dan stridor.
Batuk yang disetai dengan dahak yang banyak namun sulit untuk dikeluarkan
umumnya didapatkan pada bronkiektasis. Batuk dengan dahak yang persisten tiap
pagi hari pada seorang perokok merupakan keluhan khas bronkitis kronik. Batuk
kering (non-produktif) disertai nyeri dada daerah sternum dapat terjadi akibat
trakeitis. Batuk pada malam hari yang menyebabkan gangguan tidur dapat terjadi
akibat asma. Batuk dapat disebabkan oleh adanya occult gastro-oesophageal
reflux dan sinusitis kronik yang disertai dengan post-nasal drip dan umumnya
timbul pada siang hari. Penggunaan ACE inhibitor untuk pengobatan hipertensi
dan gagal jantung dapat menyebabkan batuk kering khususnya pada perempuan.
Keadaan ini disebabkan karena adanya bradikinin dan substance-P yang
normalnya didegradasi oleh angiotensin-converting enzyme. Batuk yang timbul
pada saat dan setelah menelan cairan menunjukkan adanya gangguan
neuromuskular orofaring. Paparan dengan debu dan asap di lingkungan kerja
dapat menyebabkan batuk kronik yang berkurang selama hari libur dan akhir
pekan.

B. SPUTUM
Ada 4 jenis sputum yang mempunyai karakteristik yang berbeda :

a. Serous : - Jernih dan encer, pada edema paru akut. - Berbusa, kemerahan,
pada alveolar cell cancer.
b. Mukoid : - Jernih keabu-abuan, pada bronkitis kronik. - Putih kental, pada
asma.
 c. Purulen : - Kuning, pada pneumonia, - Kehijauan, pada bronkiektasis,
abses paru.
d. Rusty (Blood-stained): Kuning tua/coklat/merah-kecoklatan seperti warna
karat, pada Pneumococcal pneumonia dan edema paru.

 Apa hubungan Riwayat pasien kontak dengan istri yang positif covid?
Jawab:
Hubungan pasien dengan pasien terkonfirmasi positif covid-19 adalah bisa jadi si pasien
itu mengalami sakit itu karena adanya kontak erat dengan orang yang terkonfirmasi
positif covid-19. Harus kita cek swab PCR untuk mengetahui bahwa penderita itu terkena
covid-19 atau tidak. Kita juga bisa cek dengan pemeriksaan penunjang lainnya seperti
rontgen foto thorax dan juga pemeriksaan darah rutin juga bisa untuk mengetahui adanya
infeksi atau tidak. Kita juga bisa cek dengan pemeriksaan mikrobiologi dengan sputum
 (dahak) -> cek BTA atau bisa juga kultur bakteri untuk melihat etiologi penyakit tersebut.
Memang gejala dan tanda pasien ini adalah merujuk ke covid-19 tapi kita harus bisa
menyingkirkan kemungkinan yang lain serta memastikan tidak ada komplikasi atau
penyakit lanjutan karena penyakit ini.

 Apa etiologi penyakit pada kasus di scenario?

Jawab:
 Apa diagnosis dan klasifikasi penyakit pada kasus di scenario?
Jawab:
Diagnosis berkaitan dengan infeksi saluran pernapasan akut, karena masih 5 hari dan
belum juga masuk ke fase sub akut. Fase akut itu dari 0 sampai 2 minggu, dilanjut sub
akut 2-3 minggu, dan setelah itu baru kronik.
Infeksi pernapasan akut diantaranya adalah :
 Pneumonia
 ARDS
 Bronkitis Akut
 SARS (covid-19)
 Mengapa dokter perlu melakukan pemeriksaan penunjang darah rutin dan
radiologi?
Jawab:
• Foto Thorax (paling dasar) ditemukan konsolidasi lobaris atau infiltrate
• Px Lab : pengecatan gram dari sputum dan analysis darah (darah rutin)
• Adanya leukositosis atau leukosit normal (pasien immunocomprimise)
• Kultur darah untuk menemukan etiologi pneumonia (kebanyakan yang CAP itu si
S.pneumoniae
• Px serologi : urinary antigen test pada pasien pneumonia atypical
• Analsis gas darah : menentukan PO2 dan PCO2 hanya untuk pasien rawat inap
•
•
•
•

SWAB PCR -> apabila positif berarti dia copid 19

1. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang
utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis
dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram, penyebaran
bronkogenik dan intertisial serta gambaran kavitas.

2. Laboratorium

Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit

polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula ditemukan leukopenia.
Hitung jenis menunjukkan shift to the left, dan LED meningkat.

3. Mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah untuk mengetahui
adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigen polisakarida
pneumokokkus.12,13

4. Analisa Gas Darah (ini di ingenio buat data2 nilai normalnya, kayak PCO2 HCO3-
nya, minta tolong masukin sini ya :D)

Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan parsial
karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut menunjukkan asidosis
respiratorik

Kalau mau lengkap ditambah pemeriksaan D-Dimer (kalau dia covid berarti d-dimmer
mengalami peningkatan N: 0-400, CRP (CRP naik berarti ada inflamasi disitu),
Fibrinogen juga

5. Pemeriksaan Virologi

Metode yang dianjurkan untuk deteksi virus adalah amplifikasi asam nukleat dengan real-
time reversetranscription polymerase chain reaction (rRTPCR) dan dengan sequencing.
Sampel dikatakan positif (konfirmasi SARS-CoV-2) bila rRT-PCR positif pada minimal
dua target genom (N, E, S, atau RdRP) yang spesifik SARSCoV-2; ATAU rRT-PCR
positif betacoronavirus, ditunjang dengan hasil sequencing sebagian atau seluruh genom
virus yang sesuai dengan SARS-CoV-2.
 6. Pengambilan Spesimen

WHO merekomendasikan pengambilan spesimen pada dua lokasi, yaitu dari saluran
napas atas (swab nasofaring atau orofaring) atau saluran napas bawah [sputum,
bronchoalveolar lavage (BAL), atau aspirat endotrakeal]. Sampel diambil selama 2 hari
berturut turut untuk PDP dan ODP, boleh diambil sampel tambahan bila ada perburukan
klinis. Pada kontak erat risiko tinggi, sampel diambil pada hari 1 dan hari 14. Zou, dkk.
melaporkan deteksi virus pada hari ketujuh setelah kontak pada pasien asimtomatis dan
deteksi virus di hari pertama onset pada pasien dengan gejala demam. Titer virus lebih
tinggi pada sampel nasofaring dibandingkan orofaring.

 Apa manajemen yang dilakukan dokter pada scenario diatas?

Jawab:
• Untuk antibiotiknnya mengacu gejala klinis dan skor CURB 65 nya itu
• Rawat inap :
• Non ICU : respiratory floroquinolone (beta-lactam + macrolide atau
levofloxacin)
• Levofloksasin 750 mg PO sekali sehari
 • Beta lactam : Sefotaksim 1-2 g IV per 8 jam, seftriakson 1-2 g IV sekali
sehari
• ICU : beta lactam + azitromisin atau levofloxacin
• Sefotaksim 1-2 g IV per 8 jam, Seftriakson 2 g IV sekali sehari ditambah
azitromisin.
• Rawat jalan :
• Tidak ada komorbid dan tidak mendapat antibiotic : Makrolide (Azitromisin,
(500mg PO sekali dilanjut 250mg PO sekali sehari) ertromisin, doksisiklin (100
mg PO 2x sehari))
• Ada komorbid atau mendapat antibiotic 3 bulan terakhir :
• respiratory floroquinolone (beta-lactam + macrolide atau levofloxacin)
• Levofloksasin 750 mg PO sekali sehari
• Beta lactam : amoksisilin 1g 3x sehari atau amoksisilin/klavulanat 2g 3x
sehari
• Seftriakson 1-2 g IV sekali sehari
• Pasien dengan faktor risiko untuk pathogen MDR -> untuk VAP
• Betalactam : seftazidim 2g IV per 8 jam
• Untuk bakteri gram negative : Siprofloksasin 400 mg IV per 8 jam atau
levofloksasin 750mg IV per 24 jam
• Untuk bakteri gram positif : Vankomisin 15 mg/kgBB hingga 1 g IV per 12 jam.
• Pasien tanpa faktor risiko untuk pathogen MDR -> untuk VAP
• Seftriakson 2 g IV per 24 jam atau levofloksasin 750mg IV sekali sehari, boleh
juga siprofloksasin 400 mg IV per 8 jam
• Ampisilin/sulbactam 3 g IV per 6 jam

• Antibiotik -> untuk pneumonia aspirasi

• Penicilin 2 juta unit IV (bisa diganti gol. Floroquinolone = levofloxacin

• Metronidazole 750 mg

• Clindamicin 900 mg
 Mengapa pasien diberi obat penurun panas dan Pereda batuk namun keluhan tidak
berkurang?
Jawab:

 Bagaimana Komplikasi dan Pencegahan untuk kasus diskenario?

Jawab:
• Bergantung pada usia pasien, komorbiditas, dan tempat pasien dirawat
• Usia muda + tanpa komorbid = kurang lebih 2 minggu sudah sembuh sempurna.
• Angka kematian keseluruhan yang rawat jalan sekitar <1%
• Untuk yang rawat inap angka kematian sekitar 10% dengan 50% berakhir akibat
pneumonia tersebut.
• Prognosis akan lebih buruk jika dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini, yaitu
1.Umur > 60 tahun
2.Koma waktu masuk
3.Perawatan di IPI
4.Syok
5.Pemakaian alat bantu napas yang lama
6.Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral
7.Kreatinin serum > 1,5 mg/dl
8.Penyakit yang mendasarinya berat
Pengobatan awal yang tidak tepat
10.Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P.aeruginosa, S.malthophilia,
Acinetobacter spp. atau MRSA)
11.Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen
12.Gagal multiorgan
13.Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH pada pencegahan
perdarahan usus

PENCEGAHAN
Pola hidup baik, jangan merokok, vaksinasi seperti vaksin pneumokokal dan vaksin
influenza.
1. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung
a. Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat karena dapat menyebabkan
berkembangnya koloni abnormal di orofaring, hal ini akan memudahkan terjadi
multi drug resistant (MDR)
b. Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif termasuk antibiotik
parenteral dan topikal menurut beberapa penelitian sangat efektif untuk
menurunkan infeksi pneumonia nosokomial, tetapi hal ini masih kontroversi.
Mungkin efektif untuk sekelompok pasien misalnya pasien umur muda
yang mengalami trauma, penerima donor organ tetapi hal ini masih
membutuhkan survailans mikrobiologi
c. Pemakaian sukralfat disamping penyekat H2 direkomendasikan karena
sangat melindungi tukak lambung tanpa mengganggu pH. Penyekat H2 dapat
meningkatkan risiko pneumonia nosokomial tetapi hal ini masih merupakan
perdebatan.
 d. Penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan gerakan duodenum misalnya
metoklopramid dan sisaprid, dapat pula menurunkan bilirubin dan kolonisasi
bakteri di lambung.
e. Anjuran untuk berhenti merokok
f. Meningkatkan program vaksinasi S.pneumoniae dan influenza
2. Pencegahan aspirasi saluran napas bawah
a. Letakkan pasien pada posisi kepala lebih ( 30-45 O ) tinggi untuk mencegah
aspirasi isi lambung
b. Gunakan selang saluran napas yang ada suctionsubglotis
c. Gunakan selang lambung yang kecil untuk menurunkan kejadian refluks gastro
esofagal
d. Hindari intubasi ulang untuk mencegah peningkatan bakteri yang masuk ke
dalam saluran napas bawah
e. Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikit
melalui selang makanan ke usus halus
3. Pencegahan inokulasi eksogen
a. Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur yang benar, untuk
menghindari infeksi silang
b. Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang digunakan pasien
misalnya alat-alat bantu napas, pipa makanan dll •Disinfeksi adekuat pada waktu
pencucian bronkoskop serat lentur
c. Pasien dengan bakteri MDR harus diisolasi
Alat-alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala misalnya
selang makanan , jarum infus dll
4. Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien
a. Drainase sekret saluran napas dengan cara fisioterapi
b. Penggunaan tempat tidur yang dapat diubah-ubah posisinya
c. Mobilisasi sedini mungkin

 Bagaimana gejala dari masing masing DD?

Jawab:
 ARDS
 Bronkitis Akut
 SARS (covid-19)