PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA DINAS KESEHATAN et Jl. Mesjid Raya No.7 Kode Pos 93771 N www.dinkesbombana.com, Email:dinkesbombana@yahoo.com RUMBIA SURAT KETERANGAN SELESAI MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR: ..f£44../ 928.¢/...V.../ 2020 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : dr.H. SUNANDAR, MM.Kes NIP : 19690716 200003 1 004 Pangkat / ngan > Pembina Utama Muda,/ IV.c ‘e : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bombana Nama ~ : MOTUHO TELAUMBANUA, AMd.Kep ‘Tempat tanggal lahir —_: Loloanaa, 12 Mei 1994 Lulusany/ Profesi : D-II Keperawatan Tempat bertugas ‘/Puskesmas Tontonuny Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Penugasan sebagai Tenaga Nusantara Sehat Individu (NSI) Periode IV (Empat) Tahun 2018, periode tanggal 01 Juli 2018 sampai dengan 30 Juni 2020. Kepada yang bersangkutan kami ucapkan terimakasih atas jasa pengabdiannya selama melaksanakan tugas di Kabupaten Bombana. Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Di Keluarkan di: Bombana Pada Tanggal —: 20 Juni 2020 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana /, x fi H. Sunandar.,MM.Kes Nip. 19690716 200003 1 004 Pembina Utama Muda IV.cRUMBIA PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA DINAS KESEHATAN Jl. Mesjid Raya No.7 Kode Pos 93771 www.dinkesbombana.com, Email:dinkesbombana@yahoo.com SDM SURAT TUGAS NOMOR : 82.4/,/166..0.[ ¥t/2e22... Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan Kesehatan Nomor DG.02.02/2.2/8474/2020 tentang pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode 8 Tahun 2018, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan : dr.H. SUNANDAR, MM.Kes : 19690716 200003 1 004 Dengan ini memberikan tugas kepada : : Pembina Utama Muda / IV.c : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bombana Nama | Profesi Jabatan | 1 Motuho Telaumbanua, Amd.Kep Perawat NSI Periode IV Thn 2018 Untuk melaksanakan : Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode IV Tahun 2018 Tempat : Kabupaten Nias Utara Provinsi Sumatera Utara Waktu : 30 Juni 2020 Demikian Surat Tugas ini dibuat, agar dilaksanakan sebagaimana mestinya. Di Keluarkan di: Bombana Pada Tanggal —: 27 Juni 2020 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana » H. Sunandar.,MM.Kes 19690716 200003 1 004 abe Muda IV.caA KEMENTERIAN KESEHATAN € YA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN we SUMBER DAYA MANUASIA KESEHATAN Hin, Hang HebatIl/.3 Kebayoran Baru.Kotak Pos No. 6015 /IKSN/GN/Jakarta 12120 Telp. (021) 7245517-72797302, Fax: (021) Website: www.bppsdmk.depkes.go.id ‘Tip.Pusdiklatnakes: 021- 7256720,Pusrengun SDMK 021-7258830,Pustanserdik 021-7257822,pusdiklat Aparatur 021-7262977 LAMPIRAN 1X PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMIK 05/2012 TENTANG: PERIALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWA\ NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP: SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP. Golongan Instansi Kegiatan Dengan ini menyatakan bertanggung jawab Mutlak atas trasnsport perjalanan dinas yang dikeluarkan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/pegawai Negeri Pejabat Pembuat Komitmen II yang melakukan perjalanan Dinas NIP. 197304122005012001 NIPPp KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ee SUMBER DAYA MANUASIA KESEHATAN Jin. Hang HebatIlI/F.3 Kebayoran Baru,kotak Pos No. 6015 /JKSN/GN/Jakarta 12120 www bopsdmk.depkes.go.id Telp. (023) 7245517-72797302, Fax: (021) Website: vustanserdik 021-7257822,pusdiklat Aparatur 021-7262977 ‘Tip.Pusdiklatnakes: 021- 7256720,Pusrengun SDMK 0; LAMPIRAN 1X PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NoMOR 113/PMK,05/2012 TENTANG: PERIALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP. DAFTAR PENGELUARAN RILL Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) NomoF....n0-ne Tanggal. Dengan ini kami menyatakan dengan Sesungguhnya bahw: 1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya. Meliputi: No Uraian Jumlah Jumlah 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalana dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/pegawai Negeri Pejabat Pembuat Komitmen I ang melakukan perjalanan Dinas dr.Nurrahmiati,MKM NIP. 197304122005012001