PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jln. Bhayangkara – Sukadana Telp/Fax. (0534)7707768Kayong Utara 78852

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

DAN SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 641/ /KESKB-III.A/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tiga bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Agus Afrianto, S.Farm.Apt

NIP : 19770809 201001 1 006
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan dan SDK
Alamat : Jl. Bhayangkara Sukadana
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan : TOKO KS KOMPUTER
Alamat : Jl. Tanjungpura Desa Sutera Kecamatan Sukadana
Untuk selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Pihak Kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada Pihak Pertama untuk pekerjaan sebagai
berikut :
Nama Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan Personal Computer -Printer (Peralatan
Personal Komputer)
No.Surat Permintaan Pembelian : Nomor : 027/ / SPP /KESKB-III.A/2021
Nilai Pengadaan : Rp. 6.000.000,-
“Enam Juta Rupiah”
Nama PPK : Agus Afrianto, S.Farm. Apt
Penyedia : TOKO KS KOMPUTER
Wakil Penyedia :

Pihak pertama telah melakukan pemeriksan hasil pekerjaan, dengan uraian sebagai berikut :
1. Jumlah barang telah sesuai dengan ketentuan dalam Surat Permintaan Pembelian.
2. Barang berfungsi dengan baik.

Dari uraian pemeriksaan, hasil pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Surat
Permintaan Pembelian dan Pihak Pertama menerima Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh Pihak
Kedua.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang/Jasa
TOKO KS KOMPUTER

Agus Afrianto,S.Farm. Apt _________________

NIP. 19770809 201001 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Bhayangkara – Sukadana Telp/Fax. (0534)7707768Kayong Utara 78852

SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN

Nomor : 027/ / SPP /KESKB-III.A/2021

PEKERJAAN : Belanja Modal Peralatan Personal Computer -Printer (Peralatan Personal Komputer)
KEGIATAN KODE REKENING : No. Rek SIPD 1.02.02.2.02.34.5.1.2.10.02.0003
No. Rek SIMDA 1.02.01.16.34.5.2.3.32.03
OPD : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Kayong Utara
ALAMAT : Jalan Bhayangkara

Kepada yth.
Tn. Toko : Toko KS Komputer
Alamat : Jalan Bhayangkara Desa Sutera Kecamatan Sukadana

Bersama ini kami bermaksud melakukan pengadaan barang / jasa kepada toko saudara dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memiliki legalitas
a. Ijin usaha dengan bidang sesuai dengan jenis pekerjaan yang akan dilaksanakan.
(Ijin Usaha tidak diperlukan untuk Usaha Perorangan)*
b. Memiliki KTP, NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan).
2. Penawaran harga adalah wajar dan sesuai dengan harga pasar dengan negosiasi teknis dan biaya, dengan daftar kuantitasdan
spesifikasi sebagai berikut :
Daftar Pemesana Produk :

NO JENIS DAN SPESIFIKASI BARANG VOL SATUAN HARGA TOTAL

SATUAN HARGA
1 Printer Epson L3100 2 Unit Rp. 3.000.000,- Rp. 6.000.000,-

Total (include PPN) Rp.

6.000.000,-

3. Waktu pelaksanaan / pengiriman barang/jasa maksimal 25 (Dua puluh Lima ) hari kalender dan dikirim ke alamat Dinas
kesehatan dan KB di jalan bhayangkara sukadana
4. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pemeriksaan administratif oleh pejabat penerima hasil pekerjaan dan
dinyatakan sesuai;
5. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan / pengirima barang / jasa karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari nilai
pekerjaan sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
6. Dalam hal Saudara sanggup memenuhi persyaratan dan pesanan kami sebagaimana tersebut di atas, maka bukti pembelian /
pembayaran antara lain faktur/bon/invoice,struck dan nota kontan)* sebagai bukti transaksi pembayaran yang ditandatangani
dan mempunyai kekuatan hukum yang sah.

Sukadana, Agustus 2021

Untuk dan atas nama
Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Kayong Utara
Kasi Pelayanan dan SDK

Efrizal Fariandi, S.ST

NIP. 19860827200902 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Bhayangkara – Sukadana Telp/Fax. (0534)7707768Kayong Utara 78852

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor : 904/ / BAHP/KESKB-III.A/2021
Pada hari Jumat Tanggal Dua Enam Bulan Juni Tahun 2021, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. SAYUTI
Selaku Pejabat Pemeriksa Hasil pekerjaan, berdasarkan Surat kepala Dinas Kesehatan Kab. Kayong Utara
Nomor , Tahun 2021 Pada Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Kayong Utara, telah
melaknsakan proses Pemeriksaan Administrasi hasil Pekerjaan, untuk :

PEKERJAAN : Belanja Modal Peralatan Personal Computer -Printer (Peralatan Personal Komputer)
KODE REKENING : No. Rek SIPD 1.02.02.2.02.34.5.1.2.10.02.0003
No. Rek SIMDA 1.02.01.16.34.5.2.3.32.03

SUMBER DANA : DPA-SKPD Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Kayong Utara
Tahun Anggaran 2021
Surat Permintaan Pembelian : 1. Nomor : 027 / /SPP/KESKB-III.A/2021
Tanggal Agustus 2021

Dengan metode dan cara pemeriksaan :

1. Melakukan pemeriksaan dokumen sejak satu (1) hari
2. Pemeriksaan administrasi meliputi cakupan tahapan sejak Agustus 2021
3. Dsb ......

Persiapan yang telah dilakukan sebelum pemeriksaan :

1. Rapat persiapan pada tanggal Juni 2021, membahas
2. Pengumpulan data dan infomrasi dari :
a. Penawaran / Infomrasi Harga Toko KS Komputer
b. .......
c. .......

Diperoleh hasil pemeriksaan sebagai berikut :

N Unsur Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Catatan Pemeriksaan
O
1 Dokumen Program/Penganggaran
2 Surat Penetapan PPK
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen Persiapan Pengadaan
6 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

SAYUTI Tanda tangan :

NIP. 197903082002121004
 Buku Kas/Bukti No :
Lembaran : I/II/III/IV

TANDA PENERIMAAN
No. Rek SIPD 1.02.02.2.02.34.5.1.2.10.02.0003
No. Rek SIMDA 1.02.01.16.34.5.2.3.32.03

SUDAH DITERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
UANG SEBANYAK : = Enam Juta Rupiah=
YAITU KEPERLUAN : Belanja Modal Peralatan Personal Computer -Printer (Peralatan Personal
Komputer), sesuai dengan Surat Permintaan Pembelian Nomor : 027/
/ SPP /KESKB-III.A/2021, dengan rincian terlampir.

Jumlah : Rp 6.000.000,-

Sukadana, 2021
SETUJU DIBAYAR yang menerima
PENGGUNA ANGGARAN Toko KS Komputer

dr. Bambang Suberkah, M.med.PH ___________

NIP. 19621204 198812 1 002

BENDAHARA PENGELUARAN

Pardomuan Siregar, A.Md

NIP. 19880827 2009021 001