LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N5

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : HERI PRASTOPO

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275030807780043
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 08-07-1978
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Jl. Kali Abang RT. 011/006, Bekasi Utara

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : PUJI LESTARI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275034408840039
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 04-08-1984
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jl. Kali Abang Rorotan RT. 011/006, Bekasi Utara

Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : HENGKI KERISANDA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3314030806910001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen, 08-06-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Pintu Air RT. 004/003, Medan Satria, Bekasi

Memberikan izin kepada anak kami Untuk melaksanakan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : OMIN MINDIAWATI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3203134904850004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 09-04-1985
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp. Baru Limus RT. 003/001

Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, 23 Agustus 2021

AYAH IBU

HERI PRASTOPO PUJI LESTARI