ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN/NY/Nn…… DENGAN …… DIRUANGAN……… RS

Disusun Oleh :

RROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN INDONESIA (STKINDO) WIRAUTAMA

CIPARAY BANDUNG
PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
a. Nama : …………………………………………………………………
b. Tanggal lahir : …………………………………………………………………
c. Jenis kelamin : …………………………………………………………………
d. Agama : …………………………………………………………………
e. Pendidikan : …………………………………………………………………
f. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………
g. Status marital : …………………………………………………………………
h. Suku / bangsa : …………………………………………………………………
i. Diagnosa medis ……………………………………………………………………
j. No medrec : …………………………………………………………………
k. Tanggal masuk RS : …………………………………………………………………
l. Alamat : …………………………………………………………………
m. No telepon : ....................................................................
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : …………………………………………………………………
b. Umur : ………………………………………………………………..
c. Jenis kelamin : …………………………………………………………………
d. Agama : …………………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………………
f. Suku bangsa : …………………………………………………………………
g. Hubungan dgn pasien : …………………………………………………………………
h. No telepon : ....................................................................

B. KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan Sekarang
a. Waktu terjadinya sakit
 b. Proses terjadinya sakit
c. Upaya yang telah dilakukan
d. Hasil pemeriksaan sementara/sekarang,
e. PQRST

(NARASIKAN)

2. Riwayat kesehatan dahulu

a. Penyakit dahulu
b. Apakah pernah dirawat dirumah sakit ?
c. jika ya, Kapan dan berapa lama dengan diagnosa apa,
d. Alergi / makanan, Obat obatan yang pernah / yang sedang
dikomsumsi
(NARASIKAN)
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Dalam keluarga Adakah yang mempunyai penyakit menular atau penyakit
keturunan atau penyakit berat, jika ya, penyakitnya apa yang dideritanya
jika terdapat anggota keluarga yang sakit menular atau keturumnan
buatlah genogram minimal 3 garis keturunan keatas dan beri keterangan
dibawah genogram dan keterangannya.

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola aktivitas dan latihan

NO Pola aktivitas Dirumah Dirumah sakit

1 Pola nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi,bubur,susu Nasi,bubur,susu
Frekuensi …….X/Hr …….X/Hr
Porsi 1 atau ½ porsi 1 atau ½ porsi
Cara makan Dibantu/mandiri Dibantu/mandiri
b. Minum
Jenis Air putih,susu,teh Air putih,susu,teh
Frekuensi ……x/Hr ……x/Hr
 Jumlah dalam cc Berapa cc Berapa cc
Cara minum Dibantu/mandiri Dibantu/mandiri
c. Tingkat kemandirian
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
waktu
Jumlah
Warna
Konsistensi
Obstipasi
Penggunaan pencahar
Cara BAB
b. BAK
Frekuensi
waktu
Jumlah dalam cc
Warna
Cara BAK
c. Tingkat kemandirian
3 Pola istirahat tidur
a. Tidur siang
Waktu / jam
Lamanya
Kebiasaan tidur
b. Tidur malam
Waktu / jam
Lamanya
Kebiasaan tidur
c. Tingkat kemandirian
4 Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi
 Penggunaan sabun
Melakukan
sendiri/dibantu
b. Gunting kuku
Frekuensi
Sendiri/dibantu
c. Keramas
Frekuensi
Sendiri/dibantu
d. Gosok gigi
Frekuensi
Penggunaan pasta gigi
Sendiri/dibantu
e. Tingkat kemandirian
5 Aktivitas sehari hari
a. Olah raga
b. Tingkat kemandirian

E. PENAMPILAN FISIK
1. Keadaan umum ………………………………………………………………………….
2. Kesadaran : komposmentis, apatis, delirium, samnolen, sopor, semi koma,
koma
3. GCS : …………….. E …………….. M ……………. V ……………..
4. Pengukuran antrropometri
a. Berat badan……………….kg
b. Tinggi badan ………………cm
c. Lingkar lengan atas …… cm
5. Pengukuran pisiologis (Tanda tanda vital)
a. Suhu …………….. oC
b. Nadi ………………. X/menit
c. Respirasi …………. X/ menit
 d. Tekanan Darah …… mmHg

F. PEMERIKSAAN Fisik ( lihat acuan dari daftar tilik atau SOP )

 head to toe
1. Kepala dan leher
a. Wajah :
kesimetrisan, pergerakan, ekspresi, pigmentasi, dan skar
b. Rambut :
warna, ketombe, distribusi rambut merata atau tidak, kebersihan,
kerontokan / alopecia, dll
c. Mata :
penempatan dan kesejajaran, simetris atau tidak, kelopak mata,
konjungtifa, pungkum lakrimalis, sclera, kornea, pupil, iris, reflex
kornea, reflex pupil, reflex doll’s eye, pergerakan ola mata
d. Telinga :
pina, fungsi pendengaran, inspeksi hygiene ( bau, rabas, warna,
kotoran, membrane tympani, tes rinne, tes weber. Tes swabah
e. Hidung :
kesimetrisan, fungsi penciuman, inspeksi hygiene ( kotoran, silia),
sputum, membrane mukosa, refleks bersin,
f. Mulut :
Bibir ( warna, tekstur, lesi), struktur internal ( membrane mukosa, gigi,
gusi, ;lidah, uvula, tonsil ), refleks batuk, tongsil ( pengukuran sesuai
daftar tilik ) fungsi pengecapan
g. Leher :
kesimetrisan, ukuran, trachea, tiroid, arteri karotis, jpv
h. Dada :
Ukuran, bentuk, kesimetrisan, Ratio AP : lateral, Procesus xipoidius
Pembesaran mamae, sekresi mamae
i. Jantung :
inspeksi : ukuran, palpasi inpuls apical, auskultasi bunyi jantung, perkusi
area jantung
 j. Paru paru :
kesimetrisan, pernafasan, bentuk, nyeri tekan
k. Abdomen :
kesimetrisan, elastisitas, warna kulit, bunyi peristaltic (hitung berapa
per menit),umbilicus, lesi
l. Genetalia
1) Pria : Ukuran penis, Glans penis, Meatus uretra, Skrotum,
Testis, terpasang kateter apa tidak
2) Wanita : Mons pubis, Klitoris, Labia mayora dan minora,
Meatus uretra, terpasang kateter apa tidak
m. Anus
Penampilan umum, warna, reflex anal, fungsi pengeluaran
n. Punggung dan ekstremitas
Punggung : kesimetrisan, uji skoliasis, mobilitas
Ekstremitas atas dan bawah : Cara berjalan
Uji Kekuatan otot atau tonus otot

Sinistra atas Dekstra atas

Sinistra bawah Dekstra bawah
PEMERIKSAAN Fisik ( lihat acuan dari daftar tilik atau SOP )

 Persistem

Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum ………………………………………………………………………….

2. Kesadaran : komposmentis, apatis, delirium, samnolen, spoor, semi koma,
koma
3. Pengukuran antrropometri
a. Berat badan……………….kg
b. Tinggi badan ………………cm
c. Lingkar lengan atas …… cm
4. Pengukuran fisiologis (Tanda tanda vital)
a. Suhu …………….. oC
 b. Nadi ………………. X/menit
c. Resfirasi …………. X/ menit
d. Tekanan Darah …… mmHg
5. Pemeriksaan persistem
a. Sistem persepsi sensori
1) Pemeriksaan 5 indera: penglihatan, pendengaran,
penciuman,pengecap, perasa.
b. Sistem persyarafan : Bagaimana tingkat kesadaran, GCS (E …………….. M
……………. V …………….) reflek bicara, pupil,orientasi waktu dan tempat.
pemeriksaan 12 nervus
1) Nervus Olfaktori (N. I):
Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman
Cara Pemeriksaan: pasien memejamkan mata, disuruh
membedakan bau yang dirasakan (kopi, teh,dll)
2) Nervus Okulomotoris (N. III), nervus trokhlearis
3) (N. IV), dan nervus Abdusen (N. VI) dijaki bersama.
Fungsi: saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata keatas,
kontriksi pupil, dan sebagian gerakan ekstraokuler.
Cara Pemeriksaan: Tes putaran bola mata, menggerakan
konjungtiva, refleks pupil dan inspeksi kelopak mata
4) Nervus Trochlearis (N. IV)
Fungsi: saraf motorik, gerakan mata kebawah dan kedalam
Cara Pemeriksaan: Sama seperti nervus III
5) Nervus Trigeminus (N. V)
Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunya, sensai wajah, lidah
dan gigi, refleks korenea dan refleks kedip
Cara Pemeriksaan: menggerakan rahang kesemua sisi, pasien
memejamkan mata, sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi.
menyentuh permukaan kornea dengan kapas.
6) Nervus Abdusen (N. VI)
Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral
Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III
 7) Nervus Fasialis (N. VII)
Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah
Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengngkat alis mata,
menutup kelopak mata dengan tahanan, menjulurkan lida
untuk membedakan gula dan garam
8) Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)
Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan keseimbangan
Cara pemeriksaan: test webber dan rinne
9) Nervus Glosofaringeus (N. IX)
Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa
Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam
10) Nervus Vagus (N. X)
Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan
menelan
Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior, pasien
menelan saliva, disuruh mengucap ah…
Nervus Asesoris (N. XI)
Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu
cara pemeriksaan: suruh pasien untuk menggerakan bahu dan
lakukan tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut.
c. Sistem pernapasan
Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara dan jalan nafas.
d. Sistem kardiovaskuler
e. Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi.
f. Sistem gastrointestinal
Nilai kemampuan menelan, nafsu makan atau minum, peristalyik,
eliminasi.
g. Sistem integument
Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien.
h. Sistem reproduksi
i. Sistem perkemihan Nilai frekuensi BAK, dan Volume BAK
G. ASPEK PSIKOLOGIS ( bio psiko social dan spiritual )
1. Penerimaan pasien terhadap penyakit yang dideritanya
2. Hubungan pasien dengan perawat, dokter, keluarga dan pasien lainnya
3. Kaji spiritual pasien : agama yang dianut dan nilai nilai spiritual yang
dipakai oleh pasien selama dirawat
( NARASIKAN )
H. Skrining risiko jatuh
I. Skrining Risiko dekubitus
J. Skrining nutrisi
K. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Tanggal hasil satuan Nilai normal

pemeriksaan pemeriksaan
Hemoglobin
Trombosit
Hematocrit
Glukosa darah
Ureum
Dan lain lain

2. Rontgen thorax Ct Scant, MRI, EKG, USG, DLL

Jika ada hasil yang diatas jelaskan hasilnya

L. TERAPI DAN PENGOBATAN

Hari/tanggal jenis Dosis waktu Cara pemberian

M. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

 N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………
3.DST

O. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ruangan :
No medrec : Diagnosa :

N Dx Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional
o
 P. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Tanggal / jam DX Implementasi Evaluasi Paraf