DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 18.04.

01 SORONG
RUMAH SAKIT TK IV 18.07.01 dr. ARYOKO DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 18.04.01 SORONG
RUMAH SAKIT TK IV 18.07.01 dr. ARYOKO

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………………..
NO. NIK : ………………………………………………………………………………………………………..
NO. NIK : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK *(coret salah satu pernyataan ) untuk diberikan tindakan medis
berupa………….PENYUNTIKAN VAKSINASI COVID – 19……………. Yang mana cara, tujuan dan manfaat tindakan medis tersebut telah Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK *(coret salah satu pernyataan ) untuk diberikan tindakan medis
cukup dijelaskan oleh Dokter, serta saya mengerti sepenuhnya. berupa………….PENYUNTIKAN VAKSINASI COVID – 19……………. Yang mana cara, tujuan dan manfaat tindakan medis tersebut telah
Demikian Surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. cukup dijelaskan oleh Dokter, serta saya mengerti sepenuhnya.
Demikian Surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Petugas Skrining Sorong,

yang membuat pernyataan Petugas Skrining Sorong,
yang membuat pernyataan

……………………………………………………….. …..……………………………………………………..
……………………………………………………….. ……....……………………………………………………..

Mengetahui Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab KIPI Dokter Penanggung Jawab KIPI

dr. Fachrul Mirza Pratama dr. Fachrul Mirza Pratama

Letnan Satu Ckm NRP 11170036710190 Letnan Satu Ckm NRP 11170036710190