Lampiran Surat No. B.

236-DIR/KPM/04/2013

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

No. KTP :

Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa benar memiliki usaha sebagai berikut :

Jenis Usaha :

Lama Usaha :

Alamat Usaha :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan oleh pihak BRI.

…………………, ………………………2021

Mengetahui Pemilik Usaha

Ketua RT

……………………………. ……………………………………

Mengetahui
Ketua RW

……………………………..