KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK TENGAH

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 LOMBOK TENGAH
Jln. Raya Praya - Mataram Desa Jelantik Kec. Jonggat Loteng

FORMULIR PESERTA DIDIK BARU

s
Tanggal Daftar :
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : MTs Negeri 2 Lombok Tengah
b. NSS : 121152020079 NPSN : 50222815
c. Alamat Sekolah : Jalan Raden Puguh Desa Jelantik
d. Kecamatan : Jonggat
e. Kabupaten/Kota : Lombok Tengah
f. Provinsi : Nusa Tenggara Barat
2. IDENTITAS PESERTA DIDIK
a. Nama Lengkap : <<Nama Lengkap>>
b. Jenis Kelamin : <<Jenis Kelamin
c. NISN : <<NISN>> NIS : <<NIS>>
d. NIK : <<NIK>
e. Tempat, Tanggal Lahir : <<Tempat Lahir>>, <<Tanggal Lahir>>
f. Agama : <<Agama>>
g. Rombel :
h. Identitas Orang Tua/Wali
Nama Ayah : <<Nama Ayah>> Tanggal Lahir : <<Tanggal Lahir Ayah>>
Pekerjaan Ayah : <<Pekerjaan Ayah>>
Pendidikan Ayah : <<Pendidikan Ayah>>
Penghasilan Bulanan : <<Penghasilan Bulanan Ayah>>
No. Telp/HP Ayah : <<Nomor Telpon/HP Ayah>>
Nama Ibu : <<Nama Ibu>> Tanggal Lahir : <<Tanggal Lahir Ibu>>
Pekerjaan Ibu : <<Pekerjaan Ibu>>
Pendidikan Ibu : <<Pendidikan Ibu>>
Penghasilan Bulanan : <Penghasilan Bulanan Ibu>>
No Telp/HP Ibu : <Nomor Telpon/HP Ibu>>
Nama Wali : <<Nama Wali>> Tanggal Lahir : <<Tanggal Lahir Wali>>
Pekerjaan Wali : <<Pekerjaan Wali>>
Pendidikan Wali : <<Pendidikan Wali>>
Penghasilan Bulanan : <<Penghasilan Bulanan Wali>>
No. Telp/HP Wali : <<Nomor Telpon/HP Wali>>
i. Jenis Tinggal : <<Jenis Tinggal>>
j. Alamat Tempat Tinggal : <<Alamat Tempat Tinggal>>
Kelurahan/Desa : <<Kelurahan/Desa>>
Kecamatan : <<Kecamatan>>
Kabupaten/Kota : <<Kabupaten/Kota>>
Provinsi : <<Provinsi>>
k. Tinggi Badan : <Tinggi Badan>> cm Berat Badan : <<Berat Badan>> kg
l. Berkebutuhan Khusus : <<Berkebutuhan Khusus>>
m. Nomor Telp Rumah/HP : <<Nomor Telpon Rumah/HP>>
n. Jarak tempat tinggal ke sekolah : <<Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah>> km
o. Alat transportasi ke sekolah : <<Alat transportasi ke sekolah>>
p. Jumlah saudara : <Jumlah Saudara>>
q. Email : <<Alamat email>>
3. Asal Siswa : <<Asal Siswa>>
r. Jenis sekolah : <<Jenis Sekolah>>
s. Nama sekolah : <<Nama Sekolah>>
t. NSS : <<NSS>> NSPS : <<NSPS>>
u. Alamat sekolah : <<Nomor Ijazah TK>>
v. Desa/Kelurahan : <<Desa/Kelurahan>>
w. Kecamatan : <<Kecamatan>>
x. Kabupaten/Kota : <<Kabupaten Kota>>
y. Provinsi : <<Provinsi>>

Jonggat,
Orang Tua/Wali Siswa